Opracował dr n. med. Radosław Pach
Skróty: AWC-PCA – leczenie przeciwbólowe za pomocą cewnika umieszczonego w ranie pooperacyjnej i z kontrolowanym przez pacjenta dawkowaniem leku przeciwbólowego; EA – leczenie przeciwbólowe z wykorzystaniem cewnika zewnątrzoponowego; ERAS – protokół kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia
Wprowadzenie: Protokół kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia (enhanced recovery after surgery – ERAS) wprowadzono w celu szybszego powrotu do zdrowia chorych operowanych, ograniczenia powikłań i szybszego wypisu ze szpitala. Integralną częścią protokołu ERAS jest odpowiednie leczenie bólu. Leczenie przeciwbólowe z wykorzystaniem cewnika zewnątrzoponowego (epidural analgesia – EA) wiąże się z hipotensją i przetaczaniem nadmiernej ilości płynów, znaczącym odsetkiem niepowodzenia leczenia (20–30%), koniecznością przetaczania preparatów krwiopochodnych i możliwym ostrym uszkodzeniem nerek po rozległych zabiegach resekcyjnych w zakresie wątroby. W ostatnich latach popularność zyskują miejscowo działające leki przeciwbólowe podawane przez cewniki umieszczone w ranie operacyjnej i dawkowanie leków kontrolowane przez pacjenta. Celem badania było porównanie wyników EA (cewnik zewnątrzoponowy umieszczono na wysokości piersiowego odcinka kręgosłupa lub w ranie operacyjnej) z dawkowaniem leku przeciwbólowego kontrolowanym przez pacjenta (abdominal wound catheters plus patient-controlled analgesia – AWC-PCA) u chorych po otwartej resekcji wątroby.
Populacja: Chorych (n = 83) przydzielono losowo (proporcja 1:1) do grupy EA (n = 41) lub AWC-PCA (n = 42).
Metody: badanie kliniczne z randomizacją, przeprowadzone w szpitalu uniwersyteckim w Leeds (Wielka Brytania) między kwietniem 2015 a listopadem 2017 roku
Interwencja: Opieka okołooperacyjna była prowadzona według zasad protokołu ERAS. Przed rozpoczęciem leczenia z wykorzystaniem EA wprowadzano cewnik zewnątrzoponowy na poziomie Th6–Th10. Rozpoczęto podawanie leków śródoperacyjnie z prędkością 6–10 ml/h, stosując mieszankę fentanylu (2 µg/ml) i bupiwakainy (0,15%). W grupie AWC-PCA przed zamknięciem powłok brzusznych umieszczono 2 cewniki Painkwell (multiperforowane) w przestrzeni mięśnia poprzecznego brzucha bocznie i na poziomie tylnej blaszki mięśnia prostego brzucha przyśrodkowo. Podano 20 ml 0,5% bupiwakainy (bolus), a następnie 0,25% bupiwakainę z prędkością 4 ml/h przez 60 godzin. Pacjenci ci mieli również możliwość stosowania PCA na bazie morfiny lub oksykodonu w przypadku bólu przebijającego. Czas stosowania EA jak i AWC-PCA wyniósł 60 godzin.
Kryteria wykluczenia: przeciwwskazania do zastosowania EA lub miejscowo działającego leku przeciwbólowego; brak zdolności do podpisania świadomej zgody; wiek <18 lat; resekcja wątroby połączona z inną procedurą chirurgiczną; resekcja laparoskopowa; ciąża lub laktacja; pobyt w więzieniu; ból przewlekły wymagający podawania opioidów
Pierwszorzędowy punkt końcowy: czas trwania hospitalizacji
Drugorzędowe punkty końcowe: czynnościowy powrót do zdrowia; natężenie bólu w okresie pooperacyjnym; zapotrzebowanie na płyny i leki wazokompresyjne; powikłania pooperacyjne
Wyniki:
- Nie stwierdzono różnicy w zakresie danych demograficznych chorych w obu analizowanych grupach.
- Nie stwierdzono różnicy pod względem czasu trwania hospitalizacji: EA 6 dni, zakres 3–27 vs. AWC-PCA 6 dni, zakres 3–66 (p = 0,886).
- Niepowodzenie leczenia stwierdzono u 20% z grupy EA oraz u 7% z grupy AWC-PCA (p = 0,09).
- Chorzy z grupy EA wymagali większego wsparcia w postaci leków wazopresyjnych w dobie operacji (14% vs. 54%, p <0,001) i w 1. dobie pooperacyjnej (5% vs. 23%, p = 0,021).
- W grupie AWC-PCA nasilenie bólu było większe w dobie operacji, po południu w 1. dobie pooperacyjnej i rano w 2. dobie pooperacyjnej, chociaż oceniono je jako małe w każdym punkcie czasowym.
- Nie stwierdzono żadnych innych statystycznie istotnych różnic w zakresie: zapotrzebowania na płyny dożylne, nudności/wymiotów, pobytu w sali intensywnego nadzoru czy powikłań pooperacyjnych.
Wnioski
Zastosowanie AWC-PCA wiązało się z mniejszym odsetkiem niepowodzenia leczenia przeciwbólowego i z mniejszym zapotrzebowaniem na leki wazopresyjne niż zastosowanie EA do 2. doby pooperacyjnej u chorych po otwartej resekcji wątroby. Chociaż zastosowanie AWC-PCA w niniejszym badaniu nie przełożyło się na skrócenie czasu trwania hospitalizacji, to uprościło postępowanie z pacjentem w okresie pooperacyjnym. Nie powinno się rutynowo zalecać stosowania EA u chorych poddanych otwartej resekcji wątroby.
