Opracowali: dr n. med. Agnieszka Wroczyńska i dr n. med. Piotr Gajewski, na podstawie tłumaczenia Magdaleny Rot
Jak cytować: Leczenie COVID-19 – aktualizacja wytycznych National Institutes of Health (USA). Med. Prakt., 2020; 7-8: 52–58
Skróty: COVID-19 (coronavirus disease) – choroba spowodowana przez SARS-CoV-2, ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) – pozaustrojowa oksygenacja przezbłonowa, eGFR – oszacowana wielkość przesączania kłębuszkowego, GKS – glikokortykosteroidy, HFOT (high flow oxygen therapy) – tlenoterapia wysokoprzepływowa, IV (invasive ventilation) – inwazyjne wspomaganie wentylacji, IVIG (intravenous immunoglobulines) – dożylne immunoglobuliny, NIH – National Institutes of Health, NIV (non-invasive ventilation) – nieinwazyjne wspomaganie wentylacji, OATP (organic-anion- transporting polypeptides) – polipeptydy transportujące aniony organiczne, P-gp – glikoproteina P, SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) – koronawirus zespołu ostrej niewydolności oddechowej 2, ŻChZZ – żylna choroba zakrzepowo-zatorowa
Wprowadzenie
W niniejszym artykule przedstawiono zmiany w wytycznych amerykańskich National Institutes of Health (NIH) dotyczących leczenia COVID-19, których pierwsze wydanie ukazało się 21 kwietnia br., a w przekładzie na język polski w suplemencie do nr. 5/2020 „Medycyny Praktycznej”. Ostatniej aktualizacji tych wytycznych dokonano 24 lipca br.
Podano zmienione lub nowe zalecenia, z pominięciem tych dotyczących przeszczepiania narządów i komórek. Każdemu zaleceniu towarzyszy podwójne oznaczenie – litera (A, B lub C) wskazuje na jego siłę, a cyfra rzymska (I, II, III) na jakość danych, na których zostało oparte (p. tab.).
Tabela. Klasyfikacja zaleceń | |
---|---|
Siła zalecenia | Jakość danych |
A – zalecenie silne B – zalecenie umiarkowane C – zalecenie opcjonalne |
I – ≥1 badanie kliniczne z randomizacją, z klinicznym i/lub zwalidowanymi laboratoryjnymi punktami końcowymi II – ≥1 dobrze zaprojektowane badanie kliniczne bez randomizacji lub kohortowe badanie obserwacyjne III – opinia ekspertów |
Remdesiwir
Wcześniej Panel Ekspertów (dalej: Panel) opracowujący wytyczne leczenia COVID-19 zalecał stosowanie remdesiwiru u chorych wymagających tlenoterapii wysokoprzepływowej (HFOT), nieinwazyjnej lub inwazyjnej wentylacji mechanicznej (NIV/IV) bądź pozaustrojowej oksygenacji przezbłonowej (ECMO). Zalecenie to zostało zmienione, ponieważ nie ma pewności, czy rozpoczęcie leczenia remdesiwirem przynosi w tej grupie korzyści kliniczne.
Zalecenia
- Z uwagi na ograniczoną dostępność remdesiwiru Panel zaleca stosowanie tego leku w pierwszej kolejności u hospitalizowanych chorych na COVID-19 wymagających tlenoterapii, ale nie HFOT, NIV/IV ani ECMO (B I).
- Nie ma pewności, czy rozpoczęcie leczenia remdesiwirem u chorych na COVID-19 wymagających stosowania HFOT, NIV/IV lub ECMO przynosi korzyści kliniczne, dlatego Panel nie może zalecić ani rozpoczynania, ani nierozpoczynania leczenia remdesiwirem.
- W przypadku, gdy podczas leczenia remdesiwirem u chorego otrzymującego tlen niezbędne będzie zastosowanie HFOT, NIV/IV lub ECMO, należy dokończyć leczenie remdesiwirem.
- Nie ma wystarczających danych, aby zalecić stosowanie albo niestosowanie remdesiwiru u chorych na COVID-19 o łagodnym lub umiarkowanym przebiegu.
- Panel zaleca stosowanie remdesiwiru przez 5 dni lub do momentu wypisania pacjenta ze szpitala, w zależności od tego, co nastąpi wcześniej (A I).
- Nie ma wystarczających danych na temat optymalnego czasu leczenia remdesiwirem chorych na COVID-19 bez poprawy po 5 dniach stosowania leku. W tej grupie pacjentów niektórzy eksperci stosują remdesiwir do 10 dni (C III).
- Zalecane dawkowanie remdesiwiru u chorych na COVID-19 o ciężkim przebiegu, niezaintubowanych (dorosłych i dzieci o masie ciała ≥40 kg): 200 mg we wlewie dożylnym trwającym 30–120 minut w 1. dniu terapii, a następnie 100 mg/d w dniach 2.–5. (A I).
Skutki niepożądane i interakcje z innymi lekami
- Remdesiwir może wywoływać objawy ze strony układu pokarmowego (np. nudności, wymioty) oraz zwiększenie aktywności aminotransferaz i wydłużenie czasu protrombinowego (bez wpływu na INR).
- Nie przeprowadzono badań nad klinicznie istotnymi interakcjami remdesiwiru z innymi lekami. Prawdopodobieństwo, że enzymy cytochromu P450 (CYP2C8, CYP2D6 lub CYP3A4), a także glikoproteina P (P-gp) i polipeptydy transportujące aniony organiczne (OATP) mogą istotnie wpłynąć na stężenie remdesiwiru w osoczu, jest niewielkie. Remdesiwir można stosować razem ze słabymi lub umiarkowanymi induktorami lub z silnymi inhibitorami CYP450, OATP lub P-gp. Silna indukcja może nieznacznie zmniejszyć stężenie remdesiwiru w osoczu, ale nie wiadomo, czy ma to znaczenie kliniczne. Zgodnie z informacją przekazaną przez firmę Gilead (komunikat pisemny z lipca 2020 r.) nie zaleca się stosowania remdesiwiru razem z silnymi induktorami (np. ryfampicyną).
- Zgodnie z informacją przekazaną przez firmę Gilead (komunikat pisemny z lipca 2020 r.), podczas jednoczesnego stosowania remdesiwiru z deksametazonem należy się spodziewać co najwyżej minimalnego zmniejszenia ekspozycji na remdesiwir.
- Nie zaleca się stosowania remdesiwiru jednocześnie z chlorochiną lub hydroksychlorochiną, ponieważ leki te mogą osłabiać działanie przeciwwirusowe remdesiwiru.
- Z uwagi na to, że remdesiwir zawiera sól sodową eteru sulfobutylowego beta-cyklodekstryny, z niektórych badań klinicznych wyłączono pacjentów z eGFR <50 ml/min (w części badań za graniczną przyjęto wartość eGFR <30 ml/min).
Stosowanie remdesiwiru u kobiet w ciąży
- Remdesiwir należy stosować u kobiet w ciąży wyłącznie w przypadku, gdy potencjalne korzyści przeważają nad potencjalnym ryzykiem dla matki i płodu.
- Nie przeprowadzono oceny bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności remdesiwiru u kobiet w ciąży chorujących na COVID-19. W razie wskazań do stosowania remdesiwiru nie należy z niego rezygnować ze względu na ciążę.
Stosowanie remdesiwiru u dzieci
Nie przeprowadzono oceny bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności remdesiwiru u dzieci chorujących na COVID-19.
Glikokortykosteroidy (w tym deksametazon)
(P. także Deksametazon w porównaniu z opieką standardową u chorych na COVID-19 leczonych w szpitalu – wstępne wyniki badania RECOVERY – przyp. red.)
Zalecenia
- Panel zaleca stosowanie deksametazonu (w dawce 6 mg/d przez maks. 10 dni) w leczeniu COVID-19 u chorych wentylowanych mechanicznie (A I) oraz u chorych wymagających tlenoterapii, ale nie wentylacji mechanicznej (B I).
- Panel zaleca, aby nie stosować deksametazonu w leczeniu COVID-19 u chorych niewymagających tlenoterapii (A I).
Monitorowanie leczenia, skutki niepożądane i interakcje z innymi lekami
- Należy ściśle monitorować chorych na COVID-19 leczonych deksametazonem pod kątem skutków niepożądanych (np. hiperglikemii, wtórnych zakażeń, zaburzeń psychicznych).
- Długotrwałe stosowanie glikokortykosteroidów (GKS) podawanych ogólnoustrojowo może zwiększać ryzyko reaktywacji utajonych zakażeń (np. HBV, wirusem herpes, prątkiem gruźlicy).
- Deksametazon jest umiarkowanie silnym induktorem enzymu CYP3A4 cytochromu P450, w związku z czym może zmniejszać stężenie i skuteczność innych leków będących substratami CYP3A4. Przy podejmowaniu decyzji o zastosowaniu deksametazonu należy uwzględnić leki przyjmowane przez pacjenta i ocenić ryzyko ewentualnych interakcji.
- Nie przeprowadzono badań z zastosowaniem remdesiwiru w skojarzeniu z deksametazonem, ale nie przewiduje się klinicznie istotnych interakcji farmakokinetycznych między tymi lekami.
Informacje dodatkowe
- Nie wiadomo, czy inne GKS (np. prednizon, metyloprednizolon, hydrokortyzon) wykazują podobne korzystne działanie jak deksametazon.
- Dawki dobowe równoważne 6 mg deksametazonu wynoszą: 40 mg prednizonu, 32 mg metyloprednizolonu i 160 mg hydrokortyzonu. Deksametazon jest lekiem długo działającym (okres półtrwania 36–72 godz.), stosowanym raz dziennie. Prednizon i metyloprednizolon to GKS o pośrednim czasie działania (okres półtrwania 12–36 godz.), które można podawać 1 lub 2 razy dziennie w dawkach podzielonych. Hydrokortyzon to lek krótko działający (okres półtrwania 8–12 godz.), stosowany w dawkach podzielonych 2–4 razy dziennie.
- Hydrokortyzon jest powszechnie stosowany w leczeniu wstrząsu septycznego u chorych na COVID-19.
- W przeciwieństwie do innych GKS, których stosowanie w ARDS badano wcześniej, deksametazon nie wykazuje działania mineralokortykoidowego.