Jak cytować: Przybyłowski T.: Nieinwazyjne wspomaganie wentylacji u chorych na COVID-19. Podsumowanie aktualnych danych naukowych i wytycznych postępowania. Med. Prakt., 2020; 5: 67–70
Skróty: ARDS (acute respiratory distress syndrome) – zespół ostrej niewydolności oddechowej, HFNOT (high-flow nasal oxygen therapy) – wysokoprzepływowa tlenoterapia donosowa, MERS (Middle East respiratory syndrome) – bliskowschodni zespół niewydolności oddechowej, NIV (non-invasive ventilation) – nieinwazyjna wentylacja mechaniczna, SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) – koronawirus zespołu ostrej niewydolności oddechowej 2, SSC – Surviving Sepsis Campaign, WHO (World Health Organization) – Światowa Organizacja Zdrowia
Wprowadzenie
Jednym z największych zagrożeń związanych z zakażeniem koronawirusem ciężkiej ostrej niewydolności oddechowej 2 (SARS-CoV-2) jest zapalenie płuc i rozwijająca się niewydolność oddychania. Z dotychczasowych doniesień wynika, że rozwoju zespołu ostrej niewydolności oddychania (ARDS) można się spodziewać u 3–20% chorych wymagających hospitalizacji z powodu COVID-19 oraz u ponad 60% chorych, których stan w chwili rozpoznania choroby określono jako krytyczny (tab.).
Tabela. Charakterystyka kliniczna chorych na COVID-19 | ||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Autor | Liczba chorych | ARDS [%] | Niewydolność oddychania [%] | ARDS + niewydolność oddychania [%] | Tlenoterapia [%] | NIV [%] | Wentylacja inwazyjna [%] | Śmiertelność [%] |
Chen N. i wsp.1 | 99 | 17 | 8 | 25 | 76 | 13 | 4 | 11 |
Wang D. i wsp.2 | 138 | 19,6 | – | 19,6 | 76,8 | 15 | 17 | 4,3 |
Yang X. i wsp.3 | 52a | 67/17,4a | – | 67/17,4a | 63,5/16,4a | 71/14,4a | 56/10,9a | 61,5 |
Wu Z., McGoogan J.M.4 | 44 672 | – | 19b | 19b | – | – | – | 2,3c |
Guan W. i wsp.5 | 1099 | 3,4 | – | 3,4 | 41,3 | 5,1 | 2,3 | 1,4 |
Zhou F. i wsp.6 | 191 | 31 | 54 | 85 | 21 | 14 | 17 | 28,3 |
a Autorzy wyodrębnili grupę 52 chorych (25,9%) w krytycznym stanie klinicznym spośród 201 chorych, u których rozpoznano zapalenie płuc wywołane przez SARS-CoV-2.3 Odsetki chorych z ARDS oraz chorych wymagających wysokoprzepływowej tlenoterapii donosowej, NIV i inwazyjnej wentylacji mechanicznej podano w odniesieniu do całej grupy chorych hospitalizowanych z powodu zapalenia płuc.
b Autorzy nie podali dokładnie kryteriów rozpoznania ARDS i niewydolności oddychania c W poszczególnych grupach wiekowych śmiertelność wynosiła: ≥80 lat – 14,8%; 70–79 lat – 8,0%; chorzy w stanie krytycznym – 49%.4 ARDS – zespół ostrej niewydolności oddechowej, NIV – nieinwazyjna wentylacja mechaniczna |
Jak wynika z tabeli,1-6 NIV wykorzystano u 5–15% chorych, a w grupie chorych w stanie krytycznym aż u 71%.3 Trudno jednak ocenić, jaka była skuteczność tej metody, dlatego miejsce NIV w leczeniu niewydolności oddychania w przebiegu COVID-19 nie zostało jeszcze jednoznacznie określone. Przed pandemią SARS-CoV-2 w opublikowanych w 2017 roku wytycznych dotyczących postępowania we wstrząsie i sepsie znalazło się mało precyzyjne stwierdzenie, że zastosowanie NIV w ARDS związanym z sepsą można rozważyć, jeżeli dokładnie ocenione korzyści przeważają potencjalne ryzyko.7 Próby wykorzystania NIV w leczeniu niewydolności oddychania w przebiegu zakażenia wywołanego przez koronawirusa bliskowschodniego zespołu niewydolności oddechowej (MERS-CoV) były związane z dużą częstością niepowodzeń,8 aczkolwiek zdaniem innych autorów NIV może znaleźć zastosowanie w leczeniu niewydolności oddychania w przebiegu zakażenia SARS-CoV-2.9
Wytyczne postępowania w COVID-19
W wytycznych Światowej Organizacji Zdrowia
(WHO) dotyczących postępowania w COVID-19
stwierdzono, że NIV – podobnie jak wysokoprzepływowa
tlenoterapia donosowa (HFNOT) – może
znaleźć zastosowanie w określonych przypadkach
hipoksemicznej niewydolności oddychania, ale
chorzy poddawani tej formie leczenia wymagają
stałego nadzoru ze względu na ryzyko szybkiego
pogorszenia stanu ogólnego i zaistnienia konieczności
intubacji.10 W razie braku wyraźnej poprawy
po próbnym okresie stosowania NIV (1 h) należy
rozważyć intubację i wentylację mechaniczną.
Podkreślono również konieczność podjęcia działań
ograniczających możliwość rozprzestrzeniania
się wirusa wraz z powietrzem opuszczającym układ pacjent–respirator. Podczas epidemii SARS w 2003 roku obserwowano zwiększoną liczbę zachorowań
na oddziałach, na których stosowano
NIV (iloraz szans [OR] w przypadku zastosowania
NIV u zakażonego pacjenta oszacowano na 11,82;
95% przedział ufności [CI]: 1,97–70,8).11 W wytycznych
Surviving Sepsis Campaign (SSC) dotyczących
postępowania u chorych na COVID-19 w stanie krytycznym znalazło się kilka zaleceń
odnośnie do stosowania NIV u chorych zakażonych
SARS-CoV-2:12
1) w przypadku hipoksemicznej niewydolności oddychania w przebiegu COVID-19 sugeruje się
raczej zastosowanie HFNOT niż NIV (zalecenie
słabe, dane niskiej jakości)
2) jeżeli u chorego na COVID-19 z ostrą, hipoksemiczną
niewydolnością oddychania nie ma
możliwości zastosowania HFNOT i chory nie
wymaga pilnej intubacji, sugeruje się próbę zastosowania
NIV z uważną obserwacją pacjenta w celu natychmiastowego wykrycia pogarszania
się stanu ogólnego (zalecenie słabe, dane
bardzo niskiej jakości).
Nie sformułowano zaleceń dotyczących stosowania
hełmów wentylacyjnych ani masek do NIV.
Hełmy wentylacyjne stanowią alternatywę dla
masek polecaną w niektórych opracowaniach, ale
nie ma danych na temat bezpieczeństwa ich stosowania
oraz skuteczności w COVID-19.
Podobne zalecenia zawarto w opublikowanych
21 kwietnia br. wytycznych amerykańskich National Institutes of Health13 (p. Med. Prakt. 5/2020, supl. – przyp. red.).
Autorzy chińskich wytycznych postępowania w COVID-19 zamieścili kilka istotnych informacji
na temat stosowania NIV:14
1) nie zaleca się prób stosowania NIV u chorych, u których próba wykorzystania HFNOT zakończyła
się niepowodzeniem, gdyż może u nich
dojść do szybkiego pogorszenia stanu ogólnego
2) rozdęcie żołądka, do którego może dojść podczas
próby NIV, niesie ryzyko aspiracji i dalszego
pogorszenia czynności układu oddechowego
3) krótkotrwałą (<2 h) próbę zastosowania NIV z bardzo ścisłym monitorowaniem można podjąć u chorych ze współistniejącą ostrą niewydolnością
lewokomorową, przewlekłą obturacyjną
chorobą płuc lub obniżoną odpornością; u chorych z tej grupy należy jednak rozważyć intubację,
jeżeli nie będą widoczne cechy poprawy
stanu ogólnego lub wskaźnika PaO2/FiO2
4) zaleca się stosowanie NIV z wykorzystaniem
zestawu dwururowego. Jeżeli się planuje zastosowanie
systemu jednorurowego, konieczne jest umieszczenie odpowiedniego filtra między
maską a portem wydechowym. Ponadto maska musi być ściśle dopasowana,
aby zminimalizować ryzyko rozsiewu
wirusa w otoczeniu chorego.
W Polsce stanowisko konsultanta krajowego
ds. anestezjologii i intensywnej terapii opublikowano
12 marca br.15 Większość zaleceń przedstawionych w tym opracowaniu jest zgodna ze stanowiskiem
WHO.10 Warto zwrócić uwagę na jedno
stwierdzenie, które odbiega nieco od wytycznych
SSC:12 „Niedawne publikacje sugerują, że nowsze
systemy HFNOT i NIV, dobrze dopasowane
do twarzy, nie powodują rozproszenia wydychanego
powietrza, dzięki czemu ich związek z rozprzestrzenianiem
się infekcji przenoszonej drogą powietrzną powinien być mały – dotyczy to przede
wszystkim interfejsu typu hełm do NIV”15.
W kwietniu br. opublikowano zalecenia dotyczące
postępowania diagnostycznego i leczenia
COVID-19, opracowane pod auspicjami Agencji
Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji przez
wielospecjalistyczny panel ekspertów.16