W przypadku umiarkowanego i ciężkiego ARDS powinno się stosować odpowiednio wyższe wartości PEEP, z jednym zastrzeżeniem: jeżeli u pacjenta nie rozwinął się ARDS, wyższe wartości PEEP mogą zmniejszyć rzut serca i zwiększyć zapotrzebowanie na leki obkurczające naczynia. Dlatego należy zachować ostrożność. Pacjenci nieodpowiadający na wyższe wartości PEEP prawdopodobnie nie mają już rezerw pozwalających na rekrutację pęcherzyków płucnych, dlatego trzeba uważać, żeby nie spowodować urazu ciśnieniowego.
A czy omawialiście manewry rekrutacji pęcherzyków płucnych?
Tak, wydaliśmy zalecenia dotyczące manewrów rekrutacji. Są ich 2 rodzaje: pierwszy to konwencjonalne manewry rekrutacji pęcherzyków płucnych, czyli CPAP i stosowanie wyższych ciśnień przez określony czas, a następnie rekrutacja płuca, drugi to strategia stopniowego zwiększania wartości PEEP. Dowody pokazują, że ta druga strategia jest szkodliwa dla pacjentów, dlatego wydaliśmy silne zalecenie, aby jej nie stosować ponieważ może spowodować znaczne szkody.
U pacjentów, którzy odpowiadają na PEEP, uzasadnione jest stosowanie manewrów rekrutacyjnych w celu poprawy utlenowania . Należy je rozważać jako terapię ratunkową lub w celu poprawy utlenowania w razie przejściowej hipoksemii. Wydaliśmy słabe zalecenie, aby stosować konwencjonalne manewry rekrutacyjne oraz silne zalecenie, aby nie wykorzystywać manewrów opartych na stopniowym zwiększaniu PEEP.
Czyli w manewrach konwencjonalnych chodzi o to, że stosuje się, np. ciśnienie 30 cm H20 przez 30 sekund albo 40 cm H20 przez 40 sekund, a nie zwiększa ciśnienia stopniowo od 5 do 10, 15, 20 cm H20 itd.?
Dokładnie tak.
Czyli nastąpiła zmiana? Wydaje mi się, że ostatnio, kiedy czytałem o manewrach rekrutacyjnych, bilans był nieco na ich niekorzyść. Mamy tu więc do czynienia z niewielką modyfikacją podejścia. Czy ma Pan coś jeszcze do powiedzenia na temat wentylacji? Patrząc na Włochy czy Chiny, dużą rolę odgrywa układanie pacjentów w pozycji na brzuchu.
Zgadza się. Układanie pacjentów na brzuchu to tania interwencja, która nie wymaga specjalnych urządzeń, chociaż konieczne jest wyszkolenie i wprawa personelu. Wiąże się też z ryzykiem rozwoju odleżyn i przemieszczenia rurki intubacyjnej. Niemniej jednak, dane wskazują na jej korzystny wpływ na śmiertelność u pacjentów z ciężką hipoksją.
Wydaliśmy warunkowe zalecenie, aby u pacjentów z umiarkowanym lub ciężkim ARDS w przebiegu COVID-19 podjąć próbę wentylacji w pozycji na brzuchu co najmniej przez 12–16 h. Badania wykazały, że taki czas jej stosowania był związany z korzystnym efektem. W przypadku stosowania procedury przez krótszy czas, korzyści były mniejsze. Znowu jednak mówimy o sytuacji, kiedy najprawdopodobniej mamy do czynienia z ARDS, a płuca pacjenta mają rezerwy pozwalające na rekrutację pęcherzyków płucnych. Wentylacja w pozycji na brzuchu musi mieć uzasadnienie kliniczne.
Z tego, co wiem od innych lekarzy, w Chinach i we Włoszech dość często stosuje się wentylację w pozycji na brzuchu u pacjentów z umiarkowanym lub ciężkim ARDS.
Czy są jakieś inne strategie?
Przeanalizowaliśmy jeszcze stosowanie wziewnych leków rozszerzających naczynia. Ale tu znowu sprawa jest skomplikowana, ponieważ dane wskazują, że np. tlenek azotu może powodować działania niepożądane, w tym niewydolność nerek, a przy tym nie zmieniać istotnie wyników leczenia.
Myślę, że ramach leczenia ratunkowego u pacjentów, u których hipoksja utrzymuje się pomimo innych interwencji wspomagających oddech, zasadne może być stosowanie wziewnych leków rozkurczających naczynia lub tlenku azotu, jeżeli mamy do czynienia z zaburzeniami utlenowania, szczególnie wynikającymi z nieprawidłowej perfuzji. Warunkiem jest jednak ocena odpowiedzi na leczenie. W przypadku braku szybkiej odpowiedzi w zakresie utlenowania należy szybko zmniejszać dawki leków aż do ich odstawienia ze względu na koszty, działania niepożądane oraz małe prawdopodobieństwo, że pacjent uzyska korzyści z terapii, jeżeli nie było natychmiastowej odpowiedzi na leczenie.
Czy o czymś jeszcze powinniśmy wspomnieć? Omawialiście wziewne prostacykliny albo prostaglandyny?
Stosowanie tych substancji u pacjentów z ARDS jest słabiej przebadane. Samo ich podawanie może wymagać częstej wymiany filtrów, co naraża personel pracujący przy łóżku pacjenta na dodatkowe ryzyko. Uznaliśmy jednak, że można stosować wziewne leki rozszerzające naczynia, w tym niektóre prostacykliny, o których Pan wspomniał, jednak wyłącznie w ramach leczenia ratunkowego u osób z uporczywą hipoksemią, by zyskać trochę czasu.
Dziękuję za kolejną rozmowę. Pozostałe strategie wspomagające omówimy następnym razem.
Również dziękuję.
