A jakie płyny należy stosować?
Dobre pytanie. Wydaliśmy warunkową (słabą) sugestię, żeby stosować zrównoważone krystaloidy, a nie sól fizjologiczną. Tutaj znów są tylko dowody pośrednie, nieodnoszące się konkretnie do COVID-19, jednak sądzę, że mogą mieć zastosowanie także do pacjentów chorych na COVID-19, którzy przebywają na oddziałach intensywnej terapii.
Zasadniczo dowody wskazują, że stosowanie zrównoważonych krystaloidów zamiast soli fizjologicznej może nawet nieco zmniejszać ryzyko zgonu. Obecnie trwają większe badania z randomizacją i grupą kontrolną. W niektórych już zakończył się nabór, więc mam nadzieję, że wkrótce uzyskamy bardziej konkretne odpowiedzi. Tymczasem wydaliśmy słabe zalecenie, żeby stosować zrównoważone krystaloidy.
Wydaliśmy też silne zalecenie dotyczące stosowania roztworów krystaloidów we wczesnej resuscytacji jako lepszej alternatywy niż roztwory albuminy.
To nowe podejście. Z wytycznych SSC wynikało, że można stosować albuminę. Skąd ta zmiana?
Nie wydaje się, żeby w tej konkretnej populacji pacjentów z sepsą stosowanie albuminy dawało większe korzyści niż podawanie krystaloidów. Poza tym albumina jest droga. Dlatego mając pod opieką dużą liczbę pacjentów, być może dobrze byłoby w pierwszej kolejności sięgać po tańsze płyny, zamiast podawać wszystkim albuminę.
Poza tym uważamy, że można podawać albuminę uzupełniająco. Wydaliśmy w tym zakresie warunkowe zalecenie, aby umożliwić lekarzom jej zastosowanie w określonych sytuacjach. W swojej praktyce zauważyłem, że jeżeli podaję pacjentom 2–3 litry krystaloidów, czasami z albuminą, zmniejsza się ich zapotrzebowanie na leki wazopresyjne. Również z niektórych badań dotyczących diurezy wynika, że część lekarzy podaje albuminę z furosemidem nawet na wczesnych etapach, czyli w pierwszych 24–48 godzinach, żeby utrzymać euwolemię, szczególnie u pacjentów z ARDS.
Uważam, że w niektórych przypadkach albumina może być niezastąpiona, ale podczas pandemii, kiedy liczba pacjentów jest duża, lepiej sięgnąć po alternatywne rozwiązania.
Czyli odchodzimy od albuminy, ale nie jest błędem jej stosowanie.
Zgadza się. Nie twierdzimy, że podawanie albuminy to błąd.
Przejdźmy teraz do blokady nerwowo-mięśniowej.
To kolejne ważne zalecenie. Blokada nerwowo-mięśniowa może pomóc w przypadkach, w których zastosowano inwazyjną wentylację mechaniczną, ale nie jest możliwa synchronizacja pacjenta z respiratorem i nie da się jej uzyskać poprzez zmianę ustawień albo sedację, a także kiedy nie można osiągnąć docelowego ciśnienia plateau i jest ono zbyt wysokie albo gdy układa się pacjenta wentylowanego mechanicznie w pozycji odwróconej (na brzuchu). To najbardziej powszechne sytuacje, w których dąży się do zwiotczenia.
Kiedyś standardową praktyką u wszystkich – albo przynajmniej wielu – pacjentów było zaczynanie od małych dawek we wlewie ciągłym. Zasadniczo podaje się cisatrakurium, czyli najpowszechniej badany lek, przynajmniej we Francji. Wprawdzie wyniki ostatnio przeprowadzonych badań, ROSE, nie potwierdziły wcześniejszych wniosków z badania ACURASYS, ale metodologia obu badań znacznie się różniła.
Wygląda na to – i to jest najważniejsza konkluzja, przynajmniej z mojego punktu widzenia oraz w kontekście wytycznych – że przy wskazaniach, o których wspomniałem wcześniej, na początku lek można podawać w porcjach, czyli bolusach. Dlatego wydaliśmy sugestię, aby u pacjentów z umiarkowanym lub ciężkim ARDS, którzy wymagają zwiotczenia, stosować przerywane bolusy. Jeżeli jednak nie uzyska się odpowiedzi i będzie potrzebne zwiększenie dawkowania, większe zwiotczenie lub głębsza sedacja, żeby zsynchronizować pacjenta z respiratorem albo jeśli pacjent jest wentylowany w pozycji odwróconej (na brzuchu), sugerujemy stosowanie wlewów ciągłych, standardowo przez ≤48 h.
Czyli stosowanie krótkotrwałych wlewów ciągłych jest nadal dozwolone.
W naszych rozmowach poruszyliśmy już temat ochrony personelu i pacjentów, wspomagania oddechu i wspomagania hemodynamicznego. Została nam jeszcze chyba najciekawsza kwestia, czyli farmakoterapia Tu zmiany zachodzą niemal z dnia na dzień. Dziękuję za dzisiejsze spotkanie.
Ja również dziękuję.
