Neuralgia popółpaścowa – konieczne całościowe podejście

Tłumaczyła lek. Olga Siga

Konsultacja i komentarz: dr n. med. Marek Suchorzewski, Specjalistyczna Praktyka Lekarska, Poradnia Leczenia Bólu, Gdynia

Skróty: IASP – International Association for the Study of Pain, NICE – National Institute for Health and Care Excellence, NSLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne, PHN – neuralgia popółpaścowa, TRPV1– receptor waniloidowy potencjału przejściowego typu 1, WHO – World Health Organization, VZV – wirus ospy wietrznej i półpaśca

Republished with permission from The Practitioner, 2021; 265 (1853), James McGuinness, Michael Serpell. Holistic approach needed to manage postherpetic neuralgia 25–29. Copyright © The Practitioner 2021

Neuralgia popółpaścowa (postherpetic neuralgia – PHN) jest zdefiniowana w ICD-11 jako ból utrzymujący się ≥3 miesięcy po wystąpieniu lub wygojeniu zmian skórnych w przebiegu półpaśca.¹ Może występować jako kontynuacja ostrego bólu, który rozpoczyna się w trakcie ostrej reaktywacji utajonego zakażenia wirusem ospy wietrznej i półpaśca (VZV), zwykle określanego jako półpasiec, lub jako dolegliwości nawracające po okresie wolnym od bólu.

W zależności od czasu trwania ból związany z półpaścem można sklasyfikować jako ostry (<30 dni od początku), podostry (30–90 dni) lub PHN (>90 dni).

Międzynarodowa klasyfikacja chorób World Health Organization (WHO) – wersja 11. (ICD- 11) weszła w życie w styczniu 2021 roku (Wielka Brytania jest jednym z krajów, w których już rozpoczęto wdrażanie ICD-11; w Polsce aktualnie trwa tłumaczenie dokumentu i planowane jest wprowadzenie jej w ciągu kilku lat – przyp. red.). Po raz pierwszy bólowi przewlekłemu przypisano kod jako rozpoznaniu, a nie jako objawowi wtórnemu do wywołującego go mechanizmu patofizjologicznego.^1,2 Ogólnie rzecz biorąc, klasyfikacja ta dzieli przyczyny bólu na pierwotne i wtórne. W tym podziale PHN jest rozpoznaniem 3. stopnia, które mieści się pod zbiorczym rozpoznaniem przewlekłego obwodowego bólu neuropatycznego (2. stopień) i przewlekłego bólu neuropatycznego (1. stopień). PHN jest wtórną przyczyną bólu.³ Ból neuropatyczny jest definiowany przez International Association for the Study of Pain (IASP) jako ból spowodowany uszkodzeniem lub chorobą somatosensorycznej części układu nerwowego.⁴

Epidemiologia i czynniki ryzyka

VZV odpowiada za zakażenie pierwotne, które prowadzi do rozwoju PHN. Powoduje on również ospę wietrzną (…).⁵ Co nieco mylące, w praktyce klinicznej wirus ten często określany jest jako wirus półpaśca (Herpes zoster virus) w odniesieniu do półpaśca i jako wirus ospy wietrznej i półpaśca (Varicella zoster virus) w odniesieniu do ospy wietrznej. W obu chorobach występuje osutka pęcherzykowa. Ospa wietrzna u dzieci (lub nieuodpornionych dorosłych – przyp. red.) stanowi efekt zakażenia pierwotnego, a półpasiec – reaktywacji wirusa.

VZV jest wirusem neurotropowym, który po ostrym zakażeniu pozostaje w stanie utajenia w zwojach czuciowych nerwów czaszkowych i zwojach rdzeniowych.⁶ W przeglądzie systematycznym wykazano, że u >90% osób w wieku >15 lat w Wielkiej Brytanii stwierdza się przeciwciała przeciwko VZV.⁷ Do reaktywacji wirusa może dojść w wieku dorosłym, wtórnie do obniżenia odporności komórkowej w wyniku stresu, choroby, stosowania leków, starzenia się lub z przyczyn idiopatycznych.⁸

Częstość występowania półpaśca znacznie wzrasta w wieku >50 lat. (ryc. 1). Szacuje się, że roczna zapadalność w Wielkiej Brytanii wynosi około 3,5/1000 osobolat u osób w wieku 50–54 lat i wzrasta do 7,1/1000 osobolat u osób w wieku 80–84 lat.⁹

Ryc. 1. Częstość występowania półpaśca i neuralgii popółpaścowej na 1000 osobolat w różnych grupach wiekowych w Stanach Zjednoczonych (przedrukowano za zgodą z: Harpaz R., Ortega-Sanchez I.R., Seward J.F:. Prevention of herpes zoster: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices [ACIP]. MMWR Recomm. Rep., 2008; 57: 1)

Zaburzenia związane z półpaścem mogą objawiać się na każdym poziomie – od skóry do ośrodkowego układu nerwowego.⁸ Podczas reaktywacji wirus ulega replikacji i przemieszcza się wzdłuż zajętego aferentnego nerwu czuciowego, prowadząc do stanu zapalnego i uszkodzenia nerwu w dowolnym miejscu, od poziomu naskórka do zwoju rdzeniowego.¹⁰

Uszkodzenie tych szlaków nerwowych obniża próg aktywacji bólu przez bodźce nocyceptywne oraz może powodować spontaniczne wyładowania. Ponadto upośledzenie na poziomie rogu tylnego rdzenia kręgowego może prowadzić do zaburzenia hamowania zstępującego, jak również do zmiany ekspresji receptorów związanych z transmisją bólu, takich jak TRPV1 (transient receptor potential vanilloid 1 – receptor waniloidowy przejściowego potencjału 1), bądź bramkowanych napięciem kanałów sodowych i potasowych.⁵ U osób z uporczywym bólem obecny jest również stan zapalny zwojów nerwowych o małym stopniu nasilenia, co częściowo może wyjaśniać utrzymywanie się bólu w PHN.¹¹

Jak podano powyżej, wiek jest silnym czynnikiem ryzyka rozwoju PHN. Inne klasycznie opisywane czynniki ryzyka obejmują immunosupresję i choroby przewlekłe, a także występowanie bardziej nasilonych objawów prodromalnych (ból lub zaburzenia czucia przed wystąpieniem osutki), bardziej nasiloną osutkę bądź duże natężenie ostrego bólu związanego z reaktywacją zakażenia.¹² Istnieją również dane wskazujące, że w rozwoju PHN istotne może być upośledzone funkcjonowanie fizyczne i społeczne.¹³

Objawy

Chorobę można podejrzewać u pacjentów, którzy opisują swój ból jak typowy ból neuropatyczny (tzn. palący, swędzący, strzelający, przypominający rażenie prądem lub ostry jak „kłucie nożem”). Zwykle ból jest jednostronny i typowo o dystrybucji ograniczonej do dermatomów.

Najczęściej dotyczy dermatomów klatki piersiowej lub okolicy zaopatrywanej przez gałąź oczną nerwu trójdzielnego, prowadząc do popółpaścowej neuropatii nerwu trójdzielnego. Może to powodować mylne rozpoznanie nerwobólu nerwu trójdzielnego, jednak jest to odrębna jednostka kliniczna i nie należy mylić tych dwóch chorób, ponieważ postępowanie w każdej z nich jest inne.^14,15

Półpasiec może być przyczyną kilku innych zespołów bólowych w obrębie twarzy, w tym nerwobólu nerwu pośredniego bądź nerwu językowo-gardłowego.¹⁶ Ostatecznie lokalizacja bólu będzie odpowiadała obszarowi unerwionemu przez zajęty nerw czaszkowy lub dermatomowi czuciowemu.

Ból w PHN może być stały, pojawiać się samoistnie lub zostać wzbudzony. Jest zwykle związany z niedawno przebytym półpaścem, który obejmował tę samą stronę co ból. Okres do wystąpienia PHN po półpaścu jest różny i może wynosić nawet wiele lat, dlatego bardzo ważne jest zebranie dokładnego wywiadu.

W rzadkich przypadkach PHN może rozwinąć się bez widocznej klasycznej pęcherzykowej osutki (zoster sine herpete).¹⁷

W ramach całościowej oceny należy zwrócić uwagę na sen i samopoczucie psychiczne, ponieważ zła jakość snu i obniżony nastrój są częstymi objawami bólu przewlekłego.

Badanie przedmiotowe

Badanie przedmiotowe powinno obejmować porównanie zajętego dermatomu z przeciwległą, zdrową stroną.⁸ Badanie może wykazać nadmiarowe lub ubytkowe objawy czuciowe, jak opisano w tabeli 1. Odzwierciedlają one podstawowe zmiany patofizjologiczne związane z PHN.

Nadmiarowe objawy czuciowe są związane z obniżeniem progu czucia i spontanicznymi wyładowaniami ektopowymi, podczas gdy ubytkowe objawy czuciowe mogą wynikać z utraty funkcji nerwów somatosensorycznych lub deaferentacji (Zniesienie impulsów biegnących z obwodu dośrodkowo – przyp. red.).

Inne objawy mogą obejmować: blizny, otarcia naskórka, a także odbarwienia lub hiperpigmentację. Narzędziem do wielowymiarowej oceny bólu jest Zoster Brief Pain Inventory (W Polsce kwestionariusz ten nie był dotychczas walidowany. W warunkach polskich można również posłużyć się ogólnymi narzędziami oceny bólu, np. Brief Pain Inventory, a także prostymi narzędziami do identyfikacji bólu neuropatycznego, jak np. kwestionariusz DN4 (Douleur Neuropathique 4 Questions) lub Pain DETECT – przyp. kons.).¹⁸

Leczenie

Ostry ból/półpasiec

Najnowsze wytyczne dobrej praktyki klinicznej sugerują rozważenie leczenia przeciwwirusowego u osób w wieku >50 lat, pacjentów w każdym wieku z niedoborem odporności lub pacjentów z zajęciem nerwu trójdzielnego z objawem Hutchinsona lub bez niego (osutka na czubku nosa odzwierciedlająca zajęcie nerwu nosowo-rzęskowego, co wskazuje na zajęcie gałki ocznej).¹⁹

Leczenie przeciwwirusowe rozpoczęte w ciągu 72 godzin od początku wystąpienia osutki jest najskuteczniejsze w skracaniu ostrej fazy choroby. Jeśli pacjent zgłasza się po >72 godzinach od wystąpienia osutki, lek przeciwwirusowy należy podać w przypadku potwierdzonego niedoboru odporności lub gdy nadal pojawiają się nowe zmiany, co wskazuje na trwającą replikację wirusa. Wcześniej sugerowano, że wczesne wprowadzenie leczenia przeciwwirusowego może zmniejszyć częstość występowania PHN, jednak na podstawie przeglądu Cochrane z 2014 roku stwierdzono, że istnieją wysokiej jakości dane wskazujące, że tak nie jest.²⁰

Stosowanie glikokortykosteroidów wiązało się z szybszym powrotem do normalnej aktywności i poprawą jakości snu, co w oczywisty sposób wpływa na leczenie bólu.²¹ Nie ma jednak danych potwierdzających, że zmniejszają one częstość występowania PHN. Ich stosowanie może być również ograniczone obecnością chorób współistniejących. Przeciwzapalne działanie glikokortykosteroidów może poprawić jakość leczenia przeciwbólowego.²²

W leczeniu ostrego bólu w przebiegu półpaśca zaleca się stosowanie prostych leków przeciwbólowych w monoterapii lub w skojarzeniu.23 Nie ma jednak przekonujących dowodów na skuteczność paracetamolu lub niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NSLPZ) w leczeniu bólu neuropatycznego w przebiegu PHN.⁸ Prawdopodobne jest, że ewentualna skuteczność tych leków wynika z ich wpływu na komponentę somatyczną ostrego stanu zapalnego.

W ostateczności zastosowanie silnych opioidów może być konieczne jako leczenie krótkoterminowe u osób z silnym bólem, ale nie zaleca się ich długotrwałego stosowania.²⁴

Po wygojeniu zmian skórnych można rozważyć stosowanie leków miejscowych. Kapsaicyna 0,075% w kremie stosowana 4 razy dziennie działa jako agonista TRPV1 i uważa się, że zmniejsza transmisję bólu przez wyczerpanie neuroprzekaźników i blokowanie neurogennego zapalenia;²⁵ mechanizm ten jest znany jako defunkcjonalizacja (desensytyzacja). Skojarzone stosowanie kapsaicyny z maścią zawierającą nitroglicerynę (W badaniu stosowano maść o stężeniu 1,33%, w Polsce brak preparatów o takim składzie – przyp. red.) lub z kremem EMLA może poprawić tolerancję kapsaicyny.²⁶

Można również rozważyć zastosowanie plastrów z 5% lidokainą, jednak pojawiły się wątpliwości co do rzeczywistej skuteczności tej interwencji w leczeniu bólu związanego z półpaścem.⁸ Częstość występowania działań niepożądanych jest stosunkowo mała (6%) w porównaniu z terapią ogólnoustrojową pregabaliną (42%) stosowaną w leczeniu PHN.²⁷

Podobnie, postuluje się, że stosowanie mentolu, działającego przeciwko podrażnieniu przez pobudzenie receptora TRPM8 (transient receptor potential cation channel subfamily M [melastatin] member 8 – receptor wrażliwy na zimno, reagujący również na mentol – przyp. red.), jest przydatne w leczeniu bólu neuropatycznego związanego z nowotworem złośliwym.^28,29 Biorąc pod uwagę możliwą skuteczność, autorzy niniejszego artykułu w praktyce rozważają mentol jako możliwe leczenie wspomagające.

Ból przewlekły/neuralgia popółpaścowa

Podstawą skutecznego leczenia bólu przewlekłego jest ocena biopsychospołeczna pacjenta oraz zastosowanie wielokierunkowych i wielodyscyplinarnych metod postępowania. Nie ma jednej uniwersalnej strategii postępowania, a pacjenci powinni być traktowani całościowo, biorąc pod uwagę ich wyobrażenia, obawy i oczekiwania.

National Institute for Health and Care Excellence (NICE) zaleca udzielanie porad uwzględniających proste strategie wspomagające, które pacjent mógłby samodzielnie stosować.²⁸ Obejmuje to porady takie jak noszenie luźnej odzieży, aby uniknąć podrażnień, stosowanie opatrunków lub odzieży ochronnej albo zimnych okładów.

Podsumowanie opartych na dowodach naukowych opcji leczenia farmakologicznego pozwalających osiągnąć 50% zmniejszenie natężenia bólu przedstawiono w tabeli 2.^8,29,30

Ból neuropatyczny należy leczyć zgodnie z wytycznymi NICE (NG173) (zalecenie obowiązuje w Wielkiej Brytanii – przyp. red.),²⁹ według których zaleca się rozważenie stosowania amitryptyliny, duloksetyny, gabapentyny lub pregabaliny. W przypadku niepowodzenia leczenia każdy z pozostałych leków może być zastosowany jako następny. W wytycznych stwierdzono, że rola terapii skojarzonej jest niejasna i wymaga dalszych badań.

Przepisywanie leków do leczenia bólu neuropatycznego powinno być ściśle monitorowane pod kątem działań niepożądanych, tolerancji i skuteczności, zwłaszcza, że pacjenci z PHN są często starsi i są uważani za grupę o dużym ryzyku działań niepożądanych leków. W szczególności należy uzmysłowić pacjentom, że uzyskanie efektu przeciwbólowego może nastąpić dopiero po kilku tygodniach. Praktyką autorów niniejszej pracy jest sugerowanie, aby lek stosować w największej tolerowanej dawce przez 4 tygodnie, zanim ewentualnie uznana się terapię za nieskuteczną.

Korzyści z leczenia należy zestawić z ryzykiem. Pochodne gabapentyny zostały ponownie sklasyfikowane jako substancje klasy C (według brytyjskiej klasyfikacji Misuse of Drugs Act 1971 – przyp. red.) ze względu na możliwość ich nadużywania. Pacjentów należy poinformować o ryzyku i zachować ostrożność w przypadku osób, u których ryzyko nadużywania substancji psychoaktywnych jest duże.

Tramadol można uznać za lek przeciwbólowy do stosowania doraźnego w bólach przebijających w leczeniu bólu neuropatycznego. Równoległe stosowanie leków serotoninergicznych, takich jak inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI) lub trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, może wywołać zespół serotoninowy. Pacjentów należy o tym informować i często monitorować podczas dostosowywania dawki, aby zminimalizować ryzyko jego wystąpienia.

Można również rozważyć inne leki zarejestrowane w tym wskazaniu, takie jak 5% lidokaina (W Polsce dostępna w formie plastra leczniczego, zarejestrowanego w tym wskazaniu – przyp. red.), czy kapsaicyna w formie kremu 0,075% (W Polsce preparaty o takim stężeniu kapsaicyny są aktualnie niedostępne – przyp. red.) lub plastra 8% (W Polsce plaster o takim stężeniu jest dostępny na receptę i zarejestrowany do leczenia obwodowego bólu neuropatycznego w monoterapii lub skojarzeniu. Bez recepty jako kosmetyki dostępne są także plastry zawierające kapsaicynę i salicylan glikolu, jednak producent nie podaje informacji o stężeniu substancji – przyp. red.), które są szczególnie przydatne u pacjentów z chorobami współistniejącymi. NICE wymienia krem z kapsaicyną jako opcję dla tych, którzy nie tolerują leków doustnych lub chcą uniknąć ich stosowania. Chociaż w zaleceniach nie wymieniono miejscowo stosowanych plastrów zawierających 5% lidokainę i 8% kapsaicynę, istnieją dane potwierdzające ich skuteczność i są one zarejestrowane do leczenia PHN.³¹

Warto zauważyć, że Neuropathic Pain Special Interest Group działająca w ramach IASP sugeruje, że 5% lidokaina powinna być uważana za leczenie 2. wyboru ze względu na słabą jakość dowodów.³²

Ogólnie nie zaleca się stosowania silnych opioidów w leczeniu przewlekłego bólu nienowotworowego ze względu na brak dowodów na skuteczność i potencjalne poważne działania niepożądane.24 Istnieją jednak badania sugerujące skuteczność opioidów, szczególnie w PHN.^33,34 Dane z przeglądu Cochrane nie wspierają stosowania opioidów w bólu neuropatycznym, a dokładnie stwierdzono w nim, że jakość danych dotyczących korzyści z takiego leczenia jest bardzo niska.³⁵

Algorytm postępowania w PHN przedstawiono na rycinie 2.³⁶

Ryc. 2. Algorytm postępowania w neuralgii popółpaścowej (na podstawie 36. pozycji piśmiennictwa)

Zapobieganie

Podstawą profilaktyki PHN jest unikanie zachorowania na półpasiec. Istnieją dwie szczepionki zarejestrowane do zapobiegania półpaścowi i PHN. Jednodawkowa, zawierająca atenuowane wirusy szczepionka Zostavax (niedostępna w Polsce – przyp. red.) oraz dwudawkowa rekombinowana szczepionka podjednostkowa (Shingrix).

W Wielkiej Brytanii od września 2013 roku trwa program szczepień szczepionką Zostavax. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi w Wielkiej Brytanii zaleca się szczepienie w grupie wiekowej 70–79 lat, ale nie >80 lat, ze względu na zmniejszenie skuteczności szczepionki w tej grupie.

Po uruchomieniu programu szczepień częstość występowania półpaśca zmniejszyła się o 35%, a PHN o 50%, co odpowiada skuteczności szczepionki odpowiednio 62% i aż do 88%.⁹

Szczepionka Shingrix ma większą skuteczność (do 97%), która nie zmniejsza się wraz z wiekiem pacjentów w chwili szczepienia.³⁷ Jest ona zalecana przez Public Health England od września 2021 roku dla wszystkich osób, które kwalifikują się do szczepienia przeciwko półpaścowi, ale u których szczepionka Zostavax jest przeciwwskazana ze względu na niedobór odporności.³⁸

Prawdopodobne jest, że wczesne włączenie małej dawki amitryptyliny wkrótce po wstępnym rozpoznaniu półpaśca również może mieć znaczenie w zapobieganiu PHN.³⁹

Skierowanie do poradni leczenia bólu

Skierowanie pacjenta do poradni leczenia bólu należy rozważyć, jeśli po zastosowaniu właściwego leczenia w POZ ból się nie zmniejsza, a funkcjonowanie nie poprawia.⁴⁰ Umożliwi to pacjentowi dostęp do specjalistycznych strategii wspomagających w postaci edukacji w zakresie bólu przewlekłego, dalszych interwencji farmakologicznych lub specjalistycznej fizjoterapii.

Dodatkowo, skierowanie pacjenta do poradni specjalistycznej należy wziąć pod uwagę, kiedy z bólem wiąże się znaczne cierpienie psychiczne, ponieważ opieka psychologiczna może odgrywać ważną rolę w leczeniu bólu.⁴⁰

Przegląd systematyczny dotyczący wpływu czasu oczekiwania na leczenie przewlekłego bólu wykazał, że dłuższe opóźnienia między skierowaniem do specjalisty a konsultacją specjalistyczną skutkują gorszym stanem zdrowia i mniej skutecznym leczeniem bólu.⁴¹ To pogorszenie zaczyna się już po 5 tygodniach od skierowania i uważa się, że opóźnienie dłuższe niż 6 miesięcy jest klinicznie nie do przyjęcia.⁴¹

KOMENTARZ

dr n. med. Marek Suchorzewski, specjalista anestezjologii i intensywnej terapii, specjalista medycyny paliatywnej
Specjalistyczna Praktyka Lekarska, Poradnia Leczenia Bólu, Gdynia

Komentowany artykuł porusza najważniejsze zagadnienia związane z epidemiologią, patogenezą, objawami, leczeniem i profilaktyką PHN. PHN jest jednym z najczęstszych zespołów obwodowego bólu neuropatycznego, a jednocześnie jednym z najtrudniejszych do leczenia przewlekłych zespołów bólowych. Zapadalność na półpasiec i ryzyko rozwinięcia się PHN u osób dorosłych wzrasta wraz z wiekiem. I tak: u około 13% pacjentów z półpaścem >50. roku życia może rozwinąć się PHN, u około 60% osób w wieku >60 lat ze zmianami skórnymi w przebiegu półpaśca rozwinie się PHN, a w grupie osób w wieku >75 lat aż 75% może cierpieć z tego powodu. Jako czynniki dodatkowego ryzyka wymienia się: immunosupresję, chorobę nowotworową, czynniki genetyczne, zaburzenia odporności komórkowej w przebiegu różnych stanów (np. przewlekłych chorób układu oddechowego bądź nerek) oraz depresję. W badaniach klinicznych u chorych z ostrym półpaścem czynnikiem ryzyka PHN było występowanie mechanicznej hipoestezji i/lub hiperalgezji/ alodyni w połączeniu z zachowaniem czucia temperatury, szczególnie w częściach ciała położonych dystalnie od zmian półpaścowych. Czynnikami ryzyka PHN były również: silny i długotrwały ból oraz niska jakość życia chorych, w tym zmniejszenie aktywności fizycznej.

Roczne bezpośrednie koszty leczenia półpaśca, PHN i powikłań ocznych półpaśca oraz pośrednie koszty (straty w produkcji spowodowane absencją chorobową i in.) w Stanach Zjednoczonych szacuje się na około 2,4 miliarda USD. Z tego względu podjęto wysiłek wynalezienia szczepionek, które wprawdzie nie chronią całkowicie pacjentów przed pierwszym i kolejnymi zachorowaniami na półpasiec, ale istotnie zmniejszają częstość jego występowania, a u osób, które zachorują mimo szczepienia, czas trwania choroby jest krótszy, natężenie bólu w ostrym półpaścu mniejsze, a także mniejsze jest ryzyko powstania PHN. Możliwe wczesne zastosowanie acyklowiru w ostrej fazie półpaśca jest wskazane, gdyż może złagodzić przebieg choroby, nie zawsze natomiast zapobiega rozwojowi PHN i nie w każdym przypadku wpływa na czas trwania i ciężkość przebiegu choroby (wyniki badań są sprzeczne).

Niewątpliwie wprowadzenie szczepionek do profilaktyki półpaśca i PHN zmniejszyło częstość zachorowań na półpasiec i występowania PHN, a także czas trwania i ciężkość przebiegu choroby. Aktualnie na świecie zarejestrowane są 2 szczepionki przeciwko półpaścowi. Szczepionka zawierająca atenuowany szczep VZV (Zostavax) jest zarejestrowana w Unii Europejskiej, ale obecnie niedostępna w Polsce. Rejestracja tej szczepionki dotyczy osób >50. roku życia, ale bez niedoborów odporności. Po szczepieniu Zostavaxem obserwowano zmniejszenie zachorowalności na ostry półpasiec o 51– 62% i zmniejszenie występowania PHN o 66,5–88%. Druga szczepionka przeciwko półpaścowi, obecnie dostępna także w Polsce, to szczepionka rekombinowana i adiuwantowa (Shingrix) o większej skuteczności niż Zostavax – aż do 97% w odniesieniu do zapobiegania półpaścowi i około 91% w zapobieganiu PHN. Szczepionka ta zmniejsza znamiennie czas trwania PHN oraz czas trwania i natężenie bólu. Z tego względu po szczepieniu tym preparatem o blisko 40% zmniejsza się zużycie leków przeciwbólowych oraz o niemal 50% skraca się czas ich stosowania, co ma duże znaczenie ze względu na działania niepożądane i interakcje lekowe, szczególnie w populacji starszych pacjentów. W grupie badanych osób ?70. roku życia szczepionych preparatem Shingrix czas odczuwania istotnego bólu w przebiegu PHN zmniejszył się o 38,5%. Ponadto szczepionka jest skuteczna u chorych przyjmujących leki immunosupresyjne po autologicznym przeszczepie szpiku kostnego. W związku z powyższym szczepionka ta poprawia jakość życia pacjentów z półpaścem i z ewentualną PHN. Shingrix jest zarejestrowany do szczepienia u dorosłych w każdym wieku (>18 lat), u których występuje zwiększone ryzyko zachorowania na półpasiec. Problemem w Polsce pozostaje cena i brak refundacji. Do zaszczepienia potrzebne są dwie dawki, a koszt jednej wynosi około 800 złotych (więcej – p. Zalecenia dotyczące szczepienia przeciwko półpaścowi – przyp. red.).

Mechanizm prowadzący do rozwoju PHN u pacjentów z ostrym półpaścem obejmuje: stan zapalny i niedokrwienie nerwów obwodowych, degenerację włókien nerwowych A?, dysocjację włókien nerwowych, (Zniszczenie wielu grubych włókien nerwowych Aδ wskutek ich niedokrwienia i zastąpienia tkanką łączną. Zachowane są natomiast cienkie włókna nerwowe typu C przenoszące bodźce nocyceptywne.) blokowanie impulsów przewodzonych cienkimi włóknami typu C w rogach tylnych rdzenia kręgowego i zmniejszenie aferentacji (dopływu impulsów biegnących dośrodkowo) z obwodu oraz zmniejszenie z tego powodu procesów antynocycepcji. Innymi słowy: PHN jest spowodowana sensytyzacją (zwiększoną wrażliwością na działanie bodźców) obwodową wolnych zakończeń nerwowych oraz sensytyzacją zwojów międzykręgowych położonych w obrębie korzeni tylnych nerwów rdzeniowych (tzw. zapalenie DRG – dorsal root ganglion), deaferentacją (zniesienie impulsów biegnących z obwodu dośrodkowo) włókien nerwowych w rdzeniu kręgowym, sensytyzacją ośrodkową w rogach tylnych rdzenia kręgowego i w mózgu oraz utratą funkcji zstępujących szlaków antynocyceptywnych rdzenia kręgowego.

W komentowanym artykule omówiono zasady leczenia bólu w PHN zgodnie z wytycznymi NICE. Postępowanie opisane przez inne towarzystwa naukowe (w tym zalecenia Polskiego Towarzystwa Badania Bólu oraz Polskiego Towarzystwa Neurologicznego – p. 9. poz. piśm.) jest podobne. W Polsce pewnym ograniczeniem w ich stosowaniu są różnice w dostępności preparatów leków miejscowych. (W Polsce brak jest gotowego preparatu o stężeniu 0,075% kapsaicyny, a jak wskazuje doświadczenie kliniczne autora, lek ten jest skuteczny w zmniejszaniu bólu neuropatycznego w PHN, a zarazem lepiej tolerowany i tańszy niż preparaty o dużym stężeniu w plastrach. W praktyce, możliwym rozwiązaniem stosowanym niekiedy w poradniach leczenia bólu jest wypisanie recepty na recepturowy preparat 0,075% kapsaicyny na bazie podłoża do maści (np. Lekobaza).) Czytelnik powinien zwrócić szczególną uwagę na tabelę 2 – przedstawiającą leki możliwe do zastosowania w PHN oraz rycinę 2 – przedstawiającą algorytm leczenia bólu w PHN od momentu ustalenia rozpoznania. Ważne, aby zauważyć, że zgodnie z tym algorytmem w leczeniu PHN silne opioidy są ostatnią opcją farmakoterapii, a w razie ich nieskuteczności należy zastosować inwazyjne leczenie bólu i w związku z tym skierować pacjenta do poradni leczenia bólu. Bardzo silny ból w przebiegu ostrego półpaśca lub PHN uzasadnia doraźne lub krótkotrwałe włączenie silnego opioidu, do czasu zmiareczkowania skutecznych dawek leków przeciwdepresyjnych i/lub przeciwdrgawkowych. Skuteczność silnych opioidów w bólu neuropatycznym, jakim jest ból w PHN, jest ograniczona. Podejmując decyzję o terapii tymi lekami, warto wybrać te, które są najskuteczniejsze w przypadku bólu neuropatycznego, tj. tapentadol, buprenorfinę, oksykodon lub metadon, i przestrzegać zasad stosowania opioidów w bólu pochodzenia nienowotworowego. Podobnie, w uzasadnionych przypadkach, zastosowanie inwazyjnych metod leczenia bólu we wczesnej fazie półpaśca (tj. blokady nerwów obwodowych, splotów nerwowych, układu współczulnego i blokady centralne – zewnątrzoponowe lub podpajęczynówkowe) może zapobiec powstaniu dokuczliwej PHN.

Pewne nadzieje wiąże się z badaniami nad nowymi lekami w leczeniu PHN. Nowe potencjalnie skuteczne w leczeniu PHN substancje to: olodanrigan (wysoce selektywny antagonista receptora angiotensyny II), krisugabalina i mirogabalina (inne niż gabapentyna i pregabalina inhibitory podjednostek α2δ kanałów wapniowych), funapid (bloker kanałów sodowych, inny niż lidokaina), lek hamujący cyklooksygenazę 1, inhibitor AAK1 (adaptor-associated kinase 1), aktywator LANCL (lanthionine synthetase C-like protein), esketamina (antagonista receptorów NMDA [N-methyl-D-aspartate receptor]), fulranumab (lek biologiczny – inhibitor NGF [nerve growth factor]) oraz aplikowane miejscowo selektywne blokery kanałów sodowych Na_v 1.7.