Konsultowała prof. dr hab. med. Irena Zimmermann-Górska
Katedra Reumatologii Wyższej Szkoły Edukacji i Terapii w Poznaniu
Pacjent:
mężczyzna lat 48, wzrost 178 cm, masa ciała 82 kgBadanie podmiotowe:
ból okolicy lędźwiowej kręgosłupa, promieniujący do prawego pośladka i bocznej powierzchni kończyny dolnej prawej. Ból pojawił się nagle w czasie podnoszenia stołu przed tygodniem. Wcześniej podobne dolegliwości wystąpiły 2-krotnie w podobnych okolicznościach i ustąpiły po leczeniu rehabilitacyjnym. Natężenie bólu stałego w 11-punktowej skali numerycznej (numerical rating scale – NRS) wynosiło 3, a w zaostrzeniach przy ruchu – do 5. Ból budzi chorego w nocy przy zmianie pozycji. Ułożenie na plecach ze zgiętymi nogami przynosi ulgę. Dotychczasowe leczenie przeciwbólowe: kwas acetylosalicylowy do 500 mg x dz., ibuprofen 400 mg 3 × dz.Choroby współistniejące: padaczka od 14. roku życia (ostatni napad 5 lat temu), przewlekle leczona kwasem walproinowym (1200 mg/d).
Badanie przedmiotowe:
Badania pomocnicze:
Postępowanie:
1) w fazie ostrej nieswoistego bólu krzyża (do 6 tygodni): zachowanie aktywności fizycznej, leczenie farmakologiczne zgodnie z zasadami postępowania przeciwbólowego (wg trójstopniowego schematu analgetycznego):
- NRS 1–3 – analgetyki proste: niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), paracetamol
- NRS 3–6 – słabe opioidy + analgetyki proste (ew. silniejsze opioidy w małych dawkach, jeśli występują objawy niepożądane)
- NRS 6–10 – silne opioidy + analgetyki proste
3) w razie wskazań, odpowiednie badania diagnostyczne pozwalające potwierdzić lub wykluczyć podejrzenie przyczyn pierwotnych bólu
4) zabiegi rehabilitacyjne indywidualnie dobierane.
Tabela 1. Objawy podmiotowe i przedmiotowe związane z dużym prawdopodobieństwem istnienia swoistej przyczyny |
---|
|
Tabela 2. Czynniki ryzyka wystąpienia i przewlekłości nieswoistego nieswoistego bólu krzyża – tzw. żółte flagi |
---|
|
Co należy zrobić w przypadku opisanego pacjenta?
1) zaproponować pacjentowi najbardziej bezpieczne leczenie z uwzględnieniem
chorób współistniejących i możliwości interakcji pomiędzy lekami
2) przedstawić plan leczenia
3) monitorować skuteczność leczenia i ew. objawy niepożądane
4) w razie braku skuteczności terapii kierować do poradni specjalistycznych.
Co zaproponowano?
1) zabiegi przezskórnej elektrostymulacji (TENS) w okolicy lędźwiowej
2) leczenie farmakologiczne:
- długo działający NLPZ (zależnie od preparatu 1-2 x dziennie)
- miejscowo działajacy NLPZ 2 × dz.
- omeprazol 20 mg 1 × dz.
- tyzanidyna 6mg na noc.
Komentarz:
Natężenie stałego bólu u pacjenta oceniano w NRS na 3, a zatem zgodnie ze schematem, wystarczające powinno być leczenie analgetykami prostymi, w tym przypadku ogólnoustrojowo i miejscowo. Paracetamol zastosowany łącznie z lekami przeciwdrgawkowymi zwiększyłby ryzyko uszkodzenia wątroby, a kwas acetylosalicylowy (przyjmowany dotychczas przez pacjenta) nasila działanie kwasu walproinowego. Przy stałym bólu korzystniej stosować leki o kontrolowanym uwalnianiu. Po 4 tygodniach leczenia nie obserwowano objawów niepożądanych. Ból praktycznie ustąpił. Dolegliwości pojawiają się po większym wysiłku fizycznym (maks. do NRS 3). Zlecono ketoprofen miejscowo w czasie zaostrzeń bólu, nimesulid w razie utrzymywania się dolegliwości, kontynuację rehabilitacji.