Do badania USG jamy brzusznej zgłosiła się
34-letnia kobieta skarżąca się na występujący
od 2 lat ból podbrzusza nasilający się w okresie
okołomiesiączkowym, bez zaburzeń miesiączkowania.
Pacjentka rodziła dwukrotnie: pierwszy
raz o czasie drogą pochwową, drugi raz (przed 4 laty) poprzez cięcie cesarskie w 40. tygodniu
ciąży. Pacjentka była konsultowana przez 3 ginekologów,
którzy nie ustalili przyczyny dolegliwości,
pomimo wykonania szeregu badań specjalistycznych, w tym również USG przezpochwowej.
Do wyjaśnienia wymienionych objawów nie przyczyniły
się także wizyty u gastrologa, proktologa i chirurga. Wyniki podstawowych badań laboratoryjnych
moczu i krwi nie odbiegały od normy.
W aktualnym USG jamy brzusznej jedynymi
nieprawidłowościami w narządach wewnętrznych
były pojedyncze torbiele w wątrobie wielkości
do 18 mm. Także wygląd macicy i przydatków
nie odbiegał od normy. W tej sytuacji zdecydowano
się wykonać USG powłok brzusznych. W ścianie
podbrzusza na wysokości blizny po laparotomii
znaleziono zmianę hipoechogeniczną o wymiarach
37 × 17 mm, którą w skali szarości i w opcji doplera
kolorowego pokazano na rycinie 1.
Ryc. 1
Opisana zmiana w powłokach to
A. przepuklina w bliźnie pooperacyjnej
B. rozrost zawleczonego endometrium (endometrioza)
C. desmoid (włókniakowatość)
Prawidłowa odpowiedź: B
Wywiad uzyskany od chorej i położenie zmiany
sugerowały z dużym prawdopodobieństwem gruczolistość
(endometriozę) powłok brzusznych.
Potwierdzenie rozpoznania uzyskano po wycięciu
zmiany i badaniu histologicznym. Wielu ginekologów
zapomina o takim powikłaniu. Częstość
endometriozy w bliźnie/ranie operacyjnej po cięciu
cesarskim szacuje się na 0,03–1,5%.
1 Większość
pacjentek nie potrafi dokładnie zlokalizować
bólu w przedniej ścianie jamy brzusznej, dlatego w poszukiwaniu przyczyny dolegliwości udaje
się do różnych specjalistów, którzy zlecają szereg
dodatkowych badań diagnostycznych, a nawet kwalifikują
do zabiegów operacyjnych. Francica i wsp.
tylko u 1 z 22 chorych stwierdzili wysunięcie podejrzenia
endometriozy w bliźnie przez lekarza kierującego,
mimo że zmiany były wyczuwalne w badaniu
palpacyjnym.
1 Najczęściej rozpoznawano ból
podbrzusza lub guzek w bliźnie po cięciu cesarskim. O trudnościach z klinicznym rozpoznaniem takiego
powikłania wspomina również Park i wsp.
2
Zawleczone do powłoki podbrzusza komórki błony
śluzowej trzonu macicy w trakcie cięcia cesarskiego
są w stanie się tam zagnieździć i namnażać, reagując
tak jak endometrium na wahania hormonalne
cyklu miesiączkowego. Mniej prawdopodobna jest
metaplazja komórek mezenchymalnych w endometrium.
1-3 Endometrioza, chociaż nie jest nowotworem, wykazuje jedną cechę złośliwości, mianowicie
naciekanie okolicznych tkanek, a po niedoszczętnym usunięciu zdarzają się nawroty. Podobnie
zachowuje się włókniakowatość mięśniowo-powięziowa,
też spotykana po takich zabiegach (ryc. 2).
Ryc. 2
W różnicowaniu należy uwzględnić jeszcze inne
zmiany w ścianie jamy brzusznej: przepukliny,
krwiaki, ropnie, ziarniniaki, naczyniaki, tłuszczaki i przerzuty lub zawleczone komórki nowotworowe
po operacjach brzusznych (ryc. 3 – przerzut raka jajnika). Z moich obserwacji tych różnych stanów chorobowych
wynika, że wyraźne cechy agresywnego
wzrostu wykazuje właśnie endometrioza. Zmiany
mają nieregularne, wręcz postrzępione zarysy i nierzadko
są hiperwaskularne. Zwykle nie wykazują
tego włókniakowatość lub przerzuty nowotworowe
(ryc. 2 i 3), które też są hipoechogeniczne.
Ryc. 3
Najskuteczniejszym badaniem obrazowym w rozpoznawaniu endometriozy jest MR. W obrazach
T
1-zależnych z supresją tłuszczu wykrywa
się ślady zmian chemicznych krwi wynaczynionej w ogniskach gruczolistości. Niekiedy potwierdzenie
rozpoznania można także uzyskać, wykonując biopsję
aspiracyjną cienkoigłową.
1-3 Jedynym skutecznym
leczeniem jest wycięcie zmiany z odpowiednim
marginesem zdrowej tkanki. Obserwowano również
regresję i inaktywację ognisk endometriozy
po leczeniu hormonalnym danazolem.
3
Piśmiennictwo
1. Francica G., Scarano F., Scotti L. i wsp.: Endometriomas in the region of a scar from cesarean section: sonographic appearance and clinical presentation vary with the size of the lesion. J. Clin. Ultrasound, 2009; 37: 215–220
2. Park S.B., Kim J.K., Cho K-S.: Sonography of endometriosis in infrequent sites. J. Clin. Ultrsound, 2008; 36: 91–97
3. Roszkowski P.I.: Patogeneza i leczenie endometriozy. Terapia, 1995; 7-8: 9–11