Opracowali: dr med. Andrzej Komorowski, dr med. Małgorzata Bała
Skróty: NNT –
number needed to treat;
RCT – badanie z randomizacją;
RRR – względne zmniejszenie ryzyka;
VAS – wizualna skala analogowa
Wstęp
Podstawowym sposobem leczenia objawowych guzków krwawniczych III i IV stopnia jest wycięcie operacyjne (hemoroidektomia). Nadal najczęściej stosuje się technikę opracowaną przez Milligana i Morgana, która jednak wiąże się z ryzykiem powikłań wczesnych (dolegliwości bólowe, krwawienie, zakażenie) i późnych (zwężenie odbytu, nietrzymanie gazów). Istnieją również inne metody, takie jak technika Fergusona, Parksa, Barona. Na potrzeby hemoroidektomii coraz częściej stosuje się nowoczesne techniki, takie jak aparat Ligasure czy stapler okrężny stosowany w metodzie Longo. Oprócz wielu technik chirurgicznych wykorzystuje się także różnorodne sposoby znieczulenia do zabiegu. Również leczenie dolegliwości bólowych po zabiegu operacyjnym jest niejednolite. Wykorzystuje się rozmaite leki podawane różnymi drogami.
Pytanie kliniczne
Jaka jest skuteczność w odniesieniu do natężenia bólu po operacji stosowania poszczególnych technik operacyjnych, technik znieczulenia do operacji oraz rodzajów leków przeciwbólowych podawanych różnymi drogami u chorych operowanych z powodu guzków krwawniczych?
Metoda
Przegląd systematyczny RCT
Dobór badań
Przeszukano bazy danych: Embase i Medline za okres do czerwca 2006 roku. Analizą objęto RCT opublikowane w języku angielskim, w których u dorosłych chorych operowanych planowo z powodu guzków krwawniczych oceniano natężenie bólu pooperacyjnego za pomocą wzrokowej skali analogowej (p. Punkty końcowe lub oceniane zmienne), słownie bądź za pomocą skali numerycznej.
Interwencja
W badaniach porównano różne rodzaje interwencji wg ogólnego schematu:
leczenie farmakologiczne lub operacyjne
inne leczenie farmakologiczne lub placebo lub niestosowanie leczenia, bądź inne leczenie operacyjne.
Leczenie farmakologiczne obejmowało konwencjonalne leki przeciwbólowe, leki o aktywności przeciwbólowej, znieczulenie regionalne, znieczulenie (szczegółowy opis stosowanych interwencji – p. Wyniki).
Punkty końcowe lub oceniane zmienne
Natężenie bólu pooperacyjnego
Definicje:
Natężenie bólu oceniano za pomocą wzrokowej skali analogowej (badanemu poleca się zaznaczyć na linii długości 10 cm poziom subiektywnego odczucia bólu, gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10 – ból nie do zniesienia – przyp. red.), słownie lub za pomocą skali numerycznej.
Wyniki
Analizą objęto 65 badań przeprowadzonych w latach 1983–2007.
Znamienne różnice w zakresie zmniejszenia natężenia bólu stwierdzono dla następujących porównań:
betametazon i.m. (12 mg 30 min przed rozpoczęciem zabiegu operacyjnego) vs. diklofenak p.o. (200 mg dziennie po operacji) (1 badanie; także mniejsza liczba chorych potrzebowała dodatkowych środków przeciwbólowych, więcej chorych wypisanych do domu w dniu operacji 75% vs. 0%)
fentanyl przezskórnie (początek 6 h przed zabiegiem, 50 µg/h) vs. placebo (1; także mniejsze zapotrzebowanie na dodatkowe leki przeciwbólowe)
betametazon i.m. (12 mg 30 min przed rozpoczęciem operacji) vs. placebo (jedynie natężenie bólu w pozycji siedzącej w okresie 5–24 h po operacji) (1)
dekstrometorfan (40 mg i.m. 30 min przed rozpoczęciem operacji) vs. niestosowanie dekstrometorfanu (1; także mniejsze zapotrzebowanie na dodatkowe leki przeciwbólowe)
dekstrometorfan (40 mg i.m. pod koniec operacji) vs. niestosowanie dekstrometorfanu (1; także dłuższy czas do pierwszej podaży petydyny i mniejsze natężenie działań niepożądanych opioidów)
dekstrometorfan p.o. w postaci o zmodyfikowanym uwalnianiu podawany 8 h przed zabiegiem operacyjnym w dawce 240 mg vs. placebo (1; także mniejsze całkowite zapotrzebowanie na petydynę, dłuższy czas do pierwszego zapotrzebowania na dodatkowe środki przeciwbólowe i mniejsze natężenie objawów niepożądanych związanych ze stosowaniem opioidów)
lidokaina lub ropiwakaina okołoodbytniczo przed rozpoczęciem operacji w znieczuleniu ogólnym lub rdzeniowym vs. placebo (2; także mniejsze zapotrzebowanie na dodatkowe leki przeciwbólowe i mniejsze natężenie bólu w czasie kaszlu i podczas pierwszej defekacji [1])
ropiwakaina w okolicę zaodbytniczą (blokada zaodbytnicza – przyp. red.) vs. niestosowanie ropiwakainy (1; także mniejsze zapotrzebowanie na dodatkowe leki przeciwbólowe oraz krótszy pobyt w sali wybudzeniowej)
obustronna blokada nerwu sromowego wykonywana za pomocą lokalizacji z wykorzystaniem neurostymulatora u chorych operowanych w znieczuleniu ogólnym vs. placebo i vs. niestosowanie blokady (po 1 badaniu; także mniejsze zapotrzebowanie na dodatkowe leki przeciwbólowe i krótszy pobyt w szpitalu, szybszy powrót do normalnej aktywności i większe zadowolenie chorych)
środek miejscowo znieczulający podawany do dołu kulszowo-odbytniczego w połączeniu z okołoodbytniczym podaniem środka miejscowo znieczulającego do kompleksu guzka krwawniczego vs. jedynie okołoodbytnicza podaż tego samego leku (1)
znieczulenie zewnątrzoponowe z dostępu kaudalnego z bupiwakainą lub z morfiną vs. znieczulenie zewnątrzoponowe z dostępu kaudalnego z lidokainą przed indukcją lub krótko po indukcji znieczulenia ogólnego (1; także dłużej trwało znieczulenie)
znieczulenie zewnątrzoponowe z dostępu kaudalnego z morfiną i lidokainą vs. znieczulenie zewnątrzoponowe z dostępu kaudalnego z lidokainą przed lub krótko po indukcji znieczulenia ogólnego (1; także rzadziej konieczność uzupełnienia leczenia o dodatkową podaż opioidów)
znieczulenie zewnątrzoponowe z dostępu kaudalnego z bupiwakainą vs. bupiwakaina miejscowo po indukcji znieczulenia ogólnego (1; tylko natężenie bólu po zakończeniu zabiegu, po 3 h, po 6 h i podczas pierwszej defekacji, ale nie po 12 h, 24 h oraz podczas usuwania opatrunku; także mniejszy odsetek chorych bez dolegliwości bólowych po zakończeniu zabiegu, po 3 h, po 6 h)
blokada nerwów sromowych (0,5% bupiwakaina; adrenalina w rozcieńczeniu 1:20 000) vs. znieczulenie rdzeniowe (1; także dłuższy czas do pierwszego epizodu bólowego, mniejsze zapotrzebowanie na dodatkowe leki przeciwbólowe oraz rzadziej konieczność wprowadzenia cewnika do pęcherza moczowego)
znieczulenie rdzeniowe z zastosowaniem 3 ml bupiwakainy 0,5% i 0,5 ml morfiny 0,5 mg vs. znieczulenie rdzeniowe z zastosowaniem tylko bupiwakainy 3 ml (1; jedynie natężenie bólu po 4 h i 6 h, ale nie po 2 h, 8 h, 10 h i 12h)
wycięcie guzków krwawniczych sposobem otwartym (technika Milligana i Morgana – przyp. red.) vs. wycięcie guzków krwawniczych sposobem zamkniętym (technika Fergusona – przyp. red.) (3; ponadto szybsze wygojenie ran [3], podobne zapotrzebowanie na dodatkowe leki przeciwbólowe [2] oraz podobny odsetek chorych z zatrzymaniem moczu [5])
wycięcie guzków krwawniczych sposobem Longo z wykorzystaniem podwójnej linii szwów vs. zastosowanie pojedynczej linii szwów (1; ale podobny odsetek chorych odczuwających ból podczas defekacji oraz odsetek chorych odczuwających ból przewlekły)
podśluzówkowe wycięcie guzków krwawniczych (operacja sposobem Parksa – przyp. red.) vs. wycięcie guzków krwawniczych sposobem Milligana i Morgana (1; ból w pozycji siedzącej, podczas defekacji, podczas badania per rectum, krótszy pobyt w szpitalu oraz krótsza niezdolność do pracy zawodowej)
wycięcie guzków krwawniczych sposobem Parksa z zastosowaniem noża wykorzystującego fale o częstotliwości radiowej vs. operacja sposobem Milligana i Morgana za pomocą diatermii (1; natężenie bólu w 1. dniu po operacji, ale nie w 7. dniu; także mniejsze zapotrzebowanie na dodatkowe leki przeciwbólowe i większe zadowolenie chorych)
wycięcie guzków krwawniczym sposobem Longo vs. wycięcie sposobem Fergusona (6; także mniejsze zapotrzebowanie na dodatkowe leki przeciwbólowe [4], szybsze gojenie ran [1], mniejsze ryzyko zakażenia rany [1], podobny odsetek chorych z zatrzymaniem moczu [4])
wycięcie guzków krwawniczym sposobem Longo vs. wycięcie sposobem Milligana i Morgana (18; w 3 badaniach podobne natężenie bólu pooperacyjnego; także krótszy pobyt w szpitalu [10] lub podobna długość pobytu w szpitalu [7]; mniejsze zapotrzebowanie na dodatkowe leki przeciwbólowe [6] lub podobne zapotrzebowanie [11]; lepsze wyniki czynnościowe [9; przy czym oceniano co najmniej jeden czynnik])
Zwiększenie natężenia bólu stwierdzono dla następujących interwencji:
bupiwakaina okołoodbytniczo bezpośrednio po zakończeniu operacji wykonywanej w znieczuleniu ogólnym lub rdzeniowym vs. placebo (1; tylko w 1. i 2. dniu pooperacyjnym; poza tym dłuższy czas do pierwszego zapotrzebowania na dodatkowe leki przeciwbólowe [1] i nieznamienne różnice natężenia bólu w 3. dniu po operacji) (3)
wycięcie guzków krwawniczych z zastosowaniem techniki półotwartej vs. wycięcie sposobem Milligana i Morgana (1; jedynie natężenie bólu w 7. dniu po operacji, ale brak różnic w innych dniach; u żadnego z chorych nie stwierdzono zwężenia odbytu po 2 miesiącach od zabiegu)
Nie stwierdzono znamiennych różnic w zakresie zmniejszenia natężenia bólu dla następujących porównań:
pooperacyjnie diflunisal p.o. (pierwsza dawka 1 g, następnie 0,5 g co 8–12 h) vs. paracetamol z kodeiną p.o. (325 mg + 30 mg, 1–2 tabletek co 4 h) (1 badanie)
pooperacyjnie nimesulid p.o. (100 mg 3 razy dziennie) vs. naproksen p.o. (250 mg 3 razy dziennie) (1)
ketorolak (30 mg i.v.) vs. znieczulenie zewnątrzoponowe z dostępu kaudalnego zawierające ketorolak (ale większe ryzyko wystąpienia dolegliwości bólowych żołądka i krwawienia) (1)
dekstrometorfan p.o. w postaci o zmodyfikowanym uwalnianiu w dawce 120 mg vs. placebo (1)
znieczulenie miejscowe techniką Nivatvonga (nastrzyknięcie środkiem znieczulającym błony śluzowej odbytnicy powyżej linii zębatej po wprowadzeniu igły doodbytniczo) vs. okołoodbytnicza podaż takiej samej ilości tego samego środka znieczulającego (10 ml 2% lidokainy; 10 ml 0,5% bupiwakainy; 2,5 ml dwuwęglanu sodu; 0,25 ml adrenaliny w rozcieńczeniu 1:1000; 3 ml wody) (1; także podobny stopień zadowolenia chorych)
środek miejscowo znieczulający (20–25 ml objętości roztworu zawierającego: 1% lidokainę; 0,25% bupiwakainę; adrenalinę w rozcieńczeniu 1:200 000) podawany bezpośrednio do mięśni zwieraczy odbytu, dźwigaczy odbytu oraz mięśni okolicy okołoodbytniczej vs. znieczulenie rdzeniowe (1; także podobne zapotrzebowanie na dodatkowe leki przeciwbólowe i częstość zatrzymania moczu)
znieczulenie rdzeniowe z 1 ml bupiwakainy 0,5% i 1 mg midazolamu w 0,2 ml (5 mg/ml) oraz znieczulenie rdzeniowe z 1 ml bupiwakainy 0,5% i 2 mg midazolamu w 0,4 ml (5 mg/ml) vs. znieczulenie rdzeniowe z 1 ml bupiwakainy 0,5% i 0,2 ml 0,9% roztworu NaCl (1; ale dłuższy czas do pierwszego zapotrzebowania na dodatkowe leki przeciwbólowe i mniejsze zapotrzebowanie na dodatkowe leki przeciwbólowe)
wycięcie guzków krwawniczych sposobem Longo vs. przezodbytnicze odcinkowe wycięcie odbytnicy z wykorzystaniem dwóch staplerów okrężnych (1)
operacja sposobem Longo z wykorzystaniem staplera PPH33-01 vs. zastosowanie staplera PPH33-03 (1; także podobne zapotrzebowanie na dodatkowe leki przeciwbólowe i ryzyko krwawienia z odbytnicy po upływie 4 tygodni, ale większe poczucie dyskomfortu podczas defekacji po 1 tygodniu od operacji)
Wniosek
U chorych operowanych z powodu guzków krwawniczych miejscowa podaż środka znieczulającego w porównaniu z niepodawaniem środka znieczulającego wiąże się z mniejszym natężeniem bólu. Operacja sposobem Longo w porównaniu z operacją sposobem Milligana i Morgana oraz Fergusona wiąże się z mniejszym natężeniem bólu.
