Definicja
Krztusiec jest bakteryjną chorobą zakaźną przebiegającą pod postacią zapalenia oskrzeli o przewlekającym się charakterze, z ciężkimi napadami kaszlu.
Etiologia i patogeneza
1. Czynnik etiologiczny: Gram-ujemna
pałeczka tlenowa Bordetella pertussis wytwarzająca toksynę krztuścową;
wrotami zakażenia są górne drogi oddechowe.
Toksyna powoduje martwicę nabłonka dróg oddechowych
(najbardziej nasiloną w tchawicy), czego skutkiem jest
zaburzenie wydzielania śluzu (gęsty i lepki) i silne pobudzenie
odruchu kaszlowego.
2. Rezerwuar i droga przenoszenia: jedynym rezerwuarem
są ludzie; źródłem zakażenia jest chory człowiek
(także uprzednio szczepiony, jeśli zachoruje). Do zakażenia
dochodzi głównie drogą kropelkową, przez wdychanie
rozpylanej w powietrzu podczas kaszlu wydzieliny z dróg
oddechowych chorego.
3. Okres wylęgania i zakaźności: okres wylęgania
wynosi 5–21 dni (zwykle 7–14). Zakaźność dla osób z otoczenia jest duża (do 80%), największa w pierwszych 3 tyg. choroby (w okresie nieżytowym i na początku okresu
napadowego kaszlu).
Obraz kliniczny
Obraz kliniczny przypomina zapalenie oskrzeli z napadowym,
przewlekłym kaszlem. Przebieg choroby i nasilenie
objawów są zróżnicowane, zależnie od stanu uodpornienia
(ponowne zachorowania lub zachorowania po szczepieniu
mają lżejszy przebieg i nietypowy obraz kliniczny – dominuje
przewlekły, niecharakterystyczny kaszel). Typowy
przebieg obejmuje:
1. Okres nieżytowy (1–2 tyg.): objawy grypopodobne
(gorączka niewysoka lub nie występuje); pod koniec pojawia
się kaszel, początkowo w nocy, potem też w ciągu dnia,
początkowo suchy, stopniowo staje się napadowy.
2. Okres napadowego kaszlu (4–6 tyg.): napady
duszącego kaszlu bez nabierania powietrza (zanoszenie
się), zakończonego głębokim wdechem z głośnym świstem
krtaniowym przypominającym „pianie” (u dzieci, rzadziej u młodzieży i dorosłych); występują seriami. Pod koniec
napadu chory odkrztusza gęstą, lepką wydzielinę (dzieci
mogą ją połykać, a następnie zwymiotować). Napadom
może towarzyszyć obrzęk i sinica twarzy, wybroczyny
na twarzy i spojówkach; u noworodków i małych dzieci
zamiast kaszlu może wystąpić bezdech, uogólnione drgawki.
Napady są wyczerpujące; poza nimi stan chorego dość
dobry. U dorosłych zwykle dominuje przewlekły, niecharakterystyczny
kaszel.
3. Okres zdrowienia (3–4 mies.): kaszel stopniowo
ustępuje, okresowo – zwłaszcza po wysiłku lub podczas
innego zakażenia – może się ponownie nasilić.
Rozpoznanie
Chorobę podejrzewa się na podstawie obrazu klinicznego (zwłaszcza w przypadku kaszlu >3 tyg.). Rozpoznanie ustala się tylko na podstawie badań serologicznych lub mikrobiologicznych (tab.). Lekarz podejrzewający krztusiec ma obowiązek zgłoszenia zachorowania do Powiatowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej (PSSE). Jeżeli obraz kliniczny choroby jest typowy i pacjent miał kontakt z chorym na krztusiec potwierdzony laboratoryjnie, to rozpoznanie jest pewne i nie wymaga badania laboratoryjnego.
Tabela. Diagnostyka laboratoryjna krztuśca – zalecenia ECDC | |
---|---|
Grupa wiekowa | Zalecana metoda |
noworodki, młode niemowlęta | PCR i/lub hodowlaa |
dzieci szczepione przeciwko krztuścowi, młodzież i dorośli – przy kaszlu trwającym <2 tyg. | hodowla i PCR |
młodzież i dorośli z kaszlem trwającym <3 tyg. | PCR i IgG przeciwko PT (ELISA) | młodzież i dorośli z kaszlem trwającym ≥2–3 tyg. | IgG przeciwko PT (ELISA) |
a Próbkę z nosogardła należy pobrać jak najszybciej po wystąpieniu objawów. PCR – łańcuchowa reakcja polimerazy, PT – toksyna krztuścowa na podstawie: Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 2011, 30: 307–312 |
Badania pomocnicze
1. Badanie serologiczne (ELISA): wykrycie swoistych
przeciwciał przeciwko toksynie krztuścowej (PT) B. pertussis w surowicy w klasie IgG (ew. IgA) – ograniczona
wiarygodność ze względu na trudności w interpretacji
wyników. Wartości graniczne oznaczenia stężeń przeciwciał
ustala się na podstawie ukierunkowanych badań w danej populacji.
Swoiste IgG przeciwko PT – nie ma znaczenia
diagnostycznego u noworodków i niemowląt (nie
ma danych o rozkładzie wartości stężenia przeciwciał w tej grupie), a u starszych dzieci i dorosłych
obecność tych przeciwciał jest wynikiem
przebytego zakażenia lub szczepienia. Jeśli pacjent
nie był szczepiony przeciwko krztuścowi w ciągu ostatnich
12–24 mies., to zwiększone stężenie IgG przeciwko
toksynie krztuścowej w pojedynczej próbce sugeruje
świeże zakażenie. Potwierdzeniem zachorowania jest
także zwiększenie o ≥100% lub zmniejszenie o ≥50% stężenia
przeciwciał oznaczonych w drugiej próbce surowicy
2–4 tyg. po pobraniu pierwszej próbki.
Swoiste IgA przeciwko PT – oznaczanie wyłącznie w przypadku uzyskania niepewnego lub niemiarodajnego
wyniku w klasie IgG lub braku możliwości
uzyskania drugiej próbki surowicy; potwierdzają
świeże lub niedawno przebyte zakażenie; utrzymują
się do kilku miesięcy. Są także wytwarzane u osób
szczepionych przeciwko krztuścowi.
2. Badania mikrobiologiczne
1) hodowla B. pertussis (podłoże Regan Lowe lub Bordet-Gengou)
– wymaz z gardła lub głęboki wymaz z nosa
(pobiera się wymazówką dakronową lub z alganianem
wapnia, nie używa się wacików bawełnianych), jest
złotym standardem, ale daje 50% wyników fałszywie
ujemnych (zwłaszcza u osób szczepionych lub leczonych
odpowiednim antybiotykiem)
2) metody molekularne (PCR) – wykrycie materiału
genetycznego B. pertussis w wymazie z gardła lub nosa
(pobiera się wymaz tylko wymazówką dakronową), lub w popłuczynach z nosa. W niektórych laboratoriach
uzyskuje się duży odsetek wyników fałszywie dodatnich.
3. Morfologia krwi: leukocytoza 20 000–30 000/µl z przewagą limfocytów (objaw pomocny, ale nie patognomoniczny). U młodzieży i dorosłych (zwłaszcza w podeszłym
wieku) liczba leukocytów jest często prawidłowa.
Rozpoznanie różnicowe
Inne przyczyny przewlekłego kaszlu, w tym zakażenie B. parapertussis lub B. bronchiseptica (tzw. krztusiec rzekomy).
Leczenie
Leczenie przyczynowe
Antybiotykoterapię u młodzieży i dorosłych należy rozpocząć do 3 tyg. od pojawienia się kaszlu. Wdrożona we wczesnej fazie okresu nieżytowego łagodzi przebieg choroby, natomiast po wystąpieniu napadowego kaszlu nie wpływa na objawy, ale skraca okres, w którym chory zakaża kontaktujące się z nim osoby. Lekami pierwszego wyboru są makrolidy p.o. – azytromycyna w 1. dniu 500 mg w pojedynczej dawce, od 2. do 5. dnia 250 mg co 24 h; klarytromycyna 500 mg co 12 h przez 7 dni lub erytromycyna 500 mg co 6 h przez 14 dni. U osób uczulonych lub nietolerujących makrolidów stosuje się kotrimoksazol 960 mg co 12 h przez 14 dni.
Zalecenia ogólne i leczenie objawowe
Chorych ze współistniejącymi chorobami przewlekłymi należy w razie ciężkiego przebiegu leczyć w szpitalu z powodu dużego ryzyka powikłań. W ciężkich przypadkach bywa konieczne leczenie tlenem, a nawet wentylacja mechaniczna.
Powikłania
Największe ryzyko powikłań występuje u niemowląt
(zwłaszcza <6. mż.) i pacjentów z przewlekłymi chorobami
współistniejącymi (zwłaszcza nerwowo-mięśniowymi):
1) zapalenie płuc (wtórne zakażenie bakteryjne), niedodma,
odma opłucnowa
2) powikłania neurologiczne (zwłaszcza u niemowląt, rzadko u dorosłych): drgawki, obrzęk mózgu, krwawienie
wewnątrzczaszkowe, krwawienie podtwardówkowe,
encefalopatia niedotlenieniowa (ciężkie zaburzenia
świadomości, objawy ogniskowe, drgawki ogniskowe
lub uogólnione trwające >24 h); mogą pozostać trwałe
następstwa (upośledzenie umysłowe, głuchota, padaczka)
3) inne: przepuklina, wypadanie odbytnicy, nietrzymanie
moczu, złamania żeber, naderwanie wędzidełka języka,
wylewy podspojówkowe.
Rokowanie
U noworodków i niemowląt obserwuje się ciężki przebieg i duże ryzyko zgonu (~1% <2. mż., ~0,5% 2.–11. mż.) oraz powikłań. U starszych dzieci i dorosłych rokowanie dobre, jednak choroba jest bardzo męcząca i powoduje znaczne pogorszenie stanu ogólnego.
Zapobieganie
1. Szczepienie (p. Immunoprofilaktyka chorób infekcyjnych u dorosłych) jest podstawową
metodą profilaktyki. Ani szczepienie, ani przebycie krztuśca
nie daje trwałej odporności. Ponowne zachorowania
mają z reguły lżejszy przebieg.
2. Chemioprofilaktyka poekspozycyjna jest zalecana u wszystkich osób z kontaktu domowego oraz innych
bliskich kontaktów z chorym na krztusiec, niezależnie
od stanu uodpornienia. Bliski kontakt to spotkanie twarzą w twarz w odległości <1 m, bezpośredni kontakt z wydzieliną z dróg oddechowych lub śliną bądź przebywanie w bezpośredniej bliskości osoby zakażonej przez ≥1 h. Jeśli
ekspozycja była na granicy wskazania do zastosowania
chemioprofilaktyki, to za jej zastosowaniem przemawia
możliwość transmisji zakażenia na osoby z grupy ryzyka
ciężkiego przebiegu krztuśca (np. niemowlęta i kobiety w III trymestrze ciąży, osoby z niedoborem odporności lub
przewlekłymi chorobami płuc). Po upływie 21 dni od kontaktu
skuteczność chemioprofilaktyki jest ograniczona, ale
warto ją zastosować, jeśli osoba z kontaktu przebywa wśród
osób z grupy ryzyka. Leki oraz czas ich podawania w chemioprofilaktyce
są takie same, jak w leczeniu krztuśca.
3. Izolacja chorych: powinna trwać do 5 dni po rozpoczęciu
skutecznej antybiotykoterapii. Jeżeli nie zastosowano
antybiotyku, wskazana jest izolacja przez 3 tyg.
po pojawieniu się napadowego kaszlu.
4. Obowiązek zgłaszania do PSSE: tak.