1Zakład Badania i Leczenia Bólu, Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński, Kraków, Polska; 2Kliniczny Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii nr 1, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński, Kraków, Polska; 3Klinika Intensywnej Terapii Interdyscyplinarnej, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński, Kraków, Polska; 4Klinika Neurologii, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński, Kraków, Polska; 5Klinika Neurologii, Wojskowy Instytut Medyczny, Warszawa, Polska; 6Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej, Uniwersytet Medyczny, Wrocław, Polska; 7Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego, Poznań, Polska; 8Katedra i Zakład Opieki Paliatywnej, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera, Uniwersytet Mikołaja Kopernika, Bydgoszcz, Polska; 9Zakład Farmakologii Klinicznej, Katedra Farmakologii, Collegium Medicum Uniwersytet Jagielloński, Kraków, Polska; 10Klinika Leczenia Bólu i Opieki Paliatywnej, Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński, Kraków, Polska; 11Zakład Medycyny i Opieki Paliatywnej Katedry Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice, Polska; 12Poradnia Leczenia Bólu SP Centralny Szpital Kliniczny im. Prof. K. Gibińskiego, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice, Polska; 13NZOZ Poradnia Leczenia Bólu Przewlekłego – Tychy, Polska; 14Klinika i Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersyteckie Centrum Kliniczne, Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk, Polska; 15Poradnia Leczenia Bólu. Uniwersytet Medyczny, Wrocław, Polska; 16Zakład Medycyny Sądowej, Uniwersytet Medyczny, Wrocław, Polska; 17Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Warszawa, Polska
Wskazania do zaprzestania terapii AO
W sytuacji, kiedy nie udaje się zmniejszyć nasilenia bólu chorego za pomocą AO (z uwzględnieniem ich zamiany), należy rozważyć stopniowe zmniejszanie dawek tych leków aż do ich całkowitego odstawienia. Przeprowadzone badania wykazały, że osoby cierpiące z powodu silnego i bardzo silnego bólu pomimo stosowania AO, odczuwają jego zmniejszenie oraz poprawę nastroju podczas procesu zmniejszania dawek AO, chociaż mechanizm tego zjawiska nie jest jeszcze poznany.
Przyczyną zakończenia terapii AO może być narastanie działań niepożądanych związanych z długotrwałą terapią, niestosowanie się pacjenta do zaleceń lekarskich i ustaleń zawartych w umowie, pogorszenie fizycznego, emocjonalnego lub społecznego funkcjonowania chorego zależnego od opioidów oraz wyleczenie lub ustąpienie sytuacji, która spowodowała ból[9,29,30,83,84].
Problemy kliniczne związane z odstawianiem AO:
W krótkim czasie od rozpoczęcia zmniejszania dawek AO mogą pojawić się objawy odstawienne. Objawy odstawienia zwykle pojawiają się po 6-12 godzinach, ich maksymalne natężenie obejmuje okres 48-72 godzin, a ustępowanie może potrwać nawet 7-14 dni (w zależności od dawki, szybkości odstawiania opioidu, długości czasu jego stosowania). Kolejnym problemem klinicznym jest narastanie dolegliwości bólowych. Niektóre dane sugerują, że po zakończeniu długotrwałego leczenia AO może wystąpić krótkotrwałe przejściowe zjawisko hiperalgezji. Przed rozpoczęciem odstawiania AO zaznaczyć należy, że celem stopniowego odstawiania leków jest poprawa samopoczucia pacjenta: zmniejszenie dolegliwości bólowych, poprawa nastroju, poprawa funkcjonowania[9,94,152].
Propozycje Panelu Ekspertów
Zasady odstawiania AO:
1. Należy zapewnić chorego, że najważniejszym celem jest
poprawa jego komfortu i jakości życia (w tym zmniejszenie
dolegliwości bólowych). Konieczne może być zwiększenie
częstotliwości wizyt pacjenta w tym okresie.
2. Zaleca się stosowanie AO o powolnym lub kontrolowanym
uwalnianiu (ER, SR, CR). Użycie leków krótko działających
jest możliwe po osiągnięciu najniższej dostępnej dawki
długo działającego leku.
3. Zaleca się przepisywanie leków na receptę na krótkie odstępy
czasu (np. co kilka dni, raz na tydzień) - w zależności
od schematu dawkowania.
4. Zaleca się utrzymanie dotychczasowego schematu stosowania
leków tak długo jak to tylko możliwe (np. co 8,
12, 72, 96 godzin).
5. Ze względu na brak jednoznacznych dowodów wskazujących
na optymalne tempo odstawiania AO, powstało
szereg protokołów sugerujących różną szybkość zmniejszania
dawek opioidów - od 10% całkowitej dawki dobowej
codziennie, do 5% co 1-4 tygodnie. Na przykład jeden z protokołów zakłada zmniejszanie dawki wyjściowej, o 10%, co 5-7 dni do osiągnięcia wartości 30% dawki
początkowej a następnie, o 10%, co tydzień. Powyższy
schemat skutecznie zapobiega występowaniu objawów
odstawienia.
6. Wolniejsze wycofywanie AO zaleca się w przypadku pacjentów
obawiających się odstawiania leku, uzależnionych
psychicznie od opioidów, ze schorzeniami układu sercowo-
naczyniowego.
7. Jeśli w związku ze zmniejszaniem dawek AO, pacjent
odczuwa nasilone objawy odstawienia, wzrost nasilenia
bólu lub pogorszenie nastroju, zaleca się utrzymanie lub
zwiększenie obecnej dawki leku opioidowego.
8. Całkowite zakończenie stosowania AO może trwać od
2-3 tygodni do 3-4 miesięcy. Pacjenci, u których całkowite
odstawienie opioidu nie jest możliwe, mogą pozostać na
niższej dawce leku, jeśli stosują się do zaleceń lekarza[9,83,84].
Środki ostrożności w szczególnych grupach pacjentów:
Czytaj dalej: Monitorowanie i ocena pacjentów z przewlekłym bólem nienowotworowym leczonych analgetykami opioidowymi